头颈部肿瘤与吞咽康复
许多头颈部肿瘤患者都会出现不同程度吞咽障碍。这些患者中，其吞咽障碍有些是肿瘤本身所致，有些是治疗所导致的副作用所致。其中，放疗比手术更容易导致吞咽困难，而且这些并发症往往在放疗术后数年至10年之间出现。
肿瘤或术后所致的吞咽障碍，表现为：①吞咽器官运动功能下降，导致吞咽时限延长和/或咽喉食管扩展受限；②吞咽后食物残留和唾液清除能力下降；③患者的误吸风险增加，咳嗽加剧。
今天跟大家分享一下舌癌所致的吞咽康复
一．Subjective（主观资料）
基础资料
姓名：洪某某
性别：女
年龄：79岁
职业：无
出生地：福建省泉州市
就诊日期:.10.27
主诉：舌肿瘤术后吞咽困难1年余。
现病史：患者缘于1年余前（年8月）无意中发现舌下白色肿物，于年8月15日就诊医院。年8月22日在全麻下行“舌恶性肿瘤扩大切除术+部分下颌骨切除并钛板重建术+舌再造术+双侧颈淋巴结清扫术+左股前外侧游离皮瓣转移修复术+气管切开术”，术顺，术中冰冻切缘阴性，术后双侧颈淋巴结病理均阴性，送检组织病理：（左半舌及口底）鳞状上皮乳头状瘤，上皮深层伴轻度不典型增生，肿瘤大小4.8*3.2*0.5.标本各切缘未见肿瘤。术后予抗感染、扩血管、抗凝、雾化、化痰营养补液、保胃等治疗，并加强鼻饲饮食，气切及颈部伤口愈合良好后出院。术后患者出现吞咽困难，言语含糊，饮水呛咳，多次拔除胃管失败，医院针灸康复科吞咽门诊。自发病以来，患者体重下降2-3公斤。
二．Objective（客观检查）
1.口颜面检查：双侧面部痛觉、温度觉正常，咬肌、颞肌运动正常，张口居中；双侧额纹对称，皱眉、闭目可，双侧鼻唇沟对称，示齿可，鼓腮、吹哨漏气，左侧舌面味觉丧失。悬雍垂居中，两侧软腭上抬对称，咽反射减弱；转颈耸肩对称有力，伸舌左偏，左肌萎缩,未见舌肌纤颤。
2.颈前可见多道陈旧性手术疤痕，颈部活动尚可。
3.吞咽反射功能评估：咽反射减弱，呕吐反射减弱，咳嗽反射减弱。
4.喉功能评估：喉上抬小于2cm。
5.摄食-吞咽等级评分：2分仅可进行基础吞咽训练，不能经口进食。
6.功能性经口摄食量表（FOIS）:1级，无法经口进食。
7.吞咽造影检查（VFSS）-10-27
三.1.Assessment（评估）
定位：CN-Ⅶ、CN-Ⅸ、CN-Ⅹ、CN-Ⅻ神经。
定性：口腔肿瘤术后
诊断：舌肿物(术后)（吞咽困难、构音障碍）
依据：1）患者，女，79岁；2）以“舌癌术后吞咽困难1年余”为主诉入院；3）起病特点：慢性起病，逐渐进展；手术史明显；4）查体：神清，构音障碍，软腭上抬无受限，双侧咽反射减弱，左侧舌肌萎缩，皮瓣术后，伸舌左偏；5）辅助检查：同上。根据患者症状体征医院术后病理诊断可诊断。
目前存在的问题
1.口腔运动能力下降：唇闭合下降；舌无法控制食团，舌运动功能下降，舌上抬、后移受限；口腔启动延迟；
2.喉上抬、前移力度减弱，环咽肌开放不完全；
3.食物易残留咽后壁，口咽感觉减弱，咽缩肌力量减弱；
4.声带闭合能力及感觉能力减弱；
5.存在隐形误吸，气道清除能力下降。
Analysis（分析）
吞咽障碍是头颈肿瘤自身及治疗后的常见并发症，给患者带来沉重的心理和生理负担[1]。舌癌术后患者的吞咽功能存在吞咽障碍发生率高、误吸危险高、自行恢复过程慢等特点，可影响患者康复，增加吸入性肺炎发生率和疾病致死率，患者的年龄、性别、肿瘤分期、有无颈淋巴清扫术等均头颈肿瘤吞咽障碍的危险因素[2]。
从患者吞咽造影检查结果分析：患者口腔运动能力下降，舌控制食物能力差，舌上抬及移动不充分，口腔内造影剂残留，提示舌协调能力不足、无法控制食团；造影剂到达咽部仍不能启动吞咽反射，提示患者存在咽反射启动延迟、口咽部感觉减退相关；患者吞咽后双侧会厌谷、梨状隐窝仍有造影剂残留，提示患者喉上抬、前移不足；造影时可见造影剂渗漏至喉前庭穿透声门进入气道，但未见呛咳，存在隐性误吸，提示声带闭合不全以及咽部感觉减退。
患者舌活动度减低、口腔运动减弱、口腔内造影剂残留是由于患者行舌恶性肿瘤切除术并舌再造术，术后舌体的长度和宽度改变，导致舌肌力量以及舌体运动灵活性降低，切除部分舌体感觉减退；患者喉上抬、前移不充分，咽缩肌力量差，考虑与患者行部分下颌骨切除并钛板重建术及手术疤痕形成相关，下颌骨切除术后导致喉提升不完全，术后疤痕形成导致组织黏连，咽缩肌群活动受影响；患者咽反射启动延迟、隐性误吸提示患者口咽感觉减退，考虑与患者CN-Ⅶ、CN-Ⅸ、CN-Ⅹ、CN-Ⅻ神经损伤相关以及术后病程日久，长期鼻饲饮食，未行经口进食，口咽部刺激量少，长期废用相关
四．Plan（治疗计划）
对于吞咽训练的时机，有研究报道[3]，吞咽评估及训练开始时间可在术后48h，患者病情基本稳定，无皮瓣危象生时即可开始启动吞咽康复训练，康复的早期介入可有效改善患者的预后，故该患者应早期介入康复训练。
中西医结合康复策略：
现代康复治疗：
1.口腔强化训练：咀嚼纱布；发音d、k、g、t
2.声门上吞咽法
声门上吞咽训练在吞咽前关闭声带，减少咽残留、喉渗漏、误吸；声门上吞咽法具体练习步骤包括深吸气后屏住气、屏气时做吞咽动作，吞咽后吸气前立即咳嗽。目的是为了增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸，保护气道。
3.门德尔松
门德尔松动作增强喉提升，改善环咽肌开放程度，延长环咽肌开放时间,当患者喉部开始抬高时，治疗师用置于环状软骨下方的示指与拇指帮助患者上推喉部并固定，维持数秒。
4.Shaker手法
Shaker动作增加食道上括约肌开放程度,让患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。目的是为了增强食管上括约肌的开放力量，从而改善吞咽功能。
5.强力吞咽增加舌根咽后壁接触，锻炼舌咽肌；反复吞咽、用力吞咽，改善咽缩肌群力量；
6.反复进行口腔感觉刺激训练，使吞咽易于启动；
7.体位调节：头后仰吞咽；向一侧倾斜
8.治疗性吞咽
我们可以用长柄勺子将食物放在病人舌根部便于启动吞咽,也可以将声门上吞咽法与吞咽姿势调整相结合,用力吸气后屏气,将5~10mL液体倒入口中；持续屏气且将头后仰，将口中液体倾倒入咽；在持续屏气时吞咽2~3次，继续多次吞咽，以清除大部分残留液体；咳嗽以清除咽部残留物，此方法可以使舌严重缺损患者在短时间内较安全地摄取较多量的食物；
中医治疗:
舌针疗法是针刺舌体上的穴位,主要用于改善舌体运动功能。同时也可通过针刺舌体上心、脾、肾穴位，可刺激与舌有联系的经络，通利关窍等作用，使清窍宣达、咽喉通畅，从而促进吞咽功能
参考文献:
文献参考:文章内容参考《吞咽障碍康复技术》是年电子工业出版社出版的图书，作者是窦祖林、万桂芳。
相关知识
舌
舌的主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部。大多数食团的位置和运动由舌肌来完成。除4对舌内肌位于舌内：上纵肌（使舌缩短）、下纵肌（舌尖向下翻转）、横肌（使舌变窄）和垂直肌（使舌平展）外，还有4对舌外肌：颏舌肌（伸舌、降舌）、舌骨舌肌（降舌，抬高舌骨）、茎突舌肌（抬高舌骨）、腭舌肌（上抬舌），与相关的颈部肌共同组成舌外肌群。
舌部肿瘤术后
舌根与舌前部的切除伴有明显的功能缺陷，舌体的作用相当重要，尤其是舌根。舌切除将影响口部的运送和控制，导致咽期吞咽不能顺利进行，增加了误吸的风险，同时口咽生理活动也会受到干扰。舌神经损伤导致舌感觉缺乏，可减少患者准确感知食物的能力。
舌部肿瘤手术部位、肿瘤大小、以及术术式与术后吞咽障碍严重程度相关。从手术部位而言，舌缺损部位是影响吞咽功能的主要因素，当舌根切除体积超过25%时，将导致舌根与咽壁接触减少、产生的压力减小，造成吞咽启动延迟；喉提升减少，引起咽清除障碍、术后误吸。肿瘤的大小为预测吞咽功能恢复情况的因素，患者肿瘤体积越大，术后吞咽损伤就越大，预后越差。舌部肿瘤切除术后组织修补方式不同对术后吞咽康复的影响不同，胸大肌皮瓣能提供足够的组织量，但也存在皮瓣过于肥厚，塑形困难、舌形态修复效果欠佳等不足，股前外侧皮瓣设计为半舌缺损修复的理想选择[4]；手术过程中对邻近区域合并损伤是影响吞咽功能的重要因素[5]，口底前部和舌下神经的切除导致舌力减小，下颌骨和下颌舌骨肌的切除导致喉提升不完全、误吸增多，硬腭和舌联合切除导致推食团入咽的力丧失，软腭和咽前柱联合切除导致食团输送障碍、鼻咽部返流、咽部停滞；咽的切除引起咽残留、喉固定、会厌反转障碍、喉渗漏和误吸；声门上喉切除导致喉提升不完全、声带内收障碍，垂直半喉切除导致喉闭合不全，全喉切除导致气管和食道永久性分离、食团输送障碍、吞咽效率降低[6]。肿瘤术后的放化疗亦对吞咽有影响，放疗导致肌纤维化，表现为口咽肌肉运动幅度减小、饮食受限[7]；化疗会导致性黏膜炎，表现为咀嚼和吞咽时对冷热辣咸敏感。
参考文献
[1]NundRL,WardEC,ScarinciNA,etal.Thelivedexperienceofdysphagiafollowingnonsurgicaltreatmentforheadandneckcancer[J].IntJSpeechLangPathol,,16(3):-.
[2]LangendijkJA,DoornaertP,RietveldDH,etal.Apredictivemodelforswallowingdysfunctionaftercurativeradiotherapyinheadandneckcancer[J].RadiotherOncol,,90(2):-.
[3]蒋通辉,王延,庄海,等.吞咽训练在口腔癌术后加速康复中的效果评价[J]，中国口腔颌面外科杂志，,16(6):-
[4]deVicenteJC，deVillalafnL,TorreA,etal.Microvascularfreetissuetransferfortonguereconstructionafterhemiglossectomy:Afunctionalassessmentofradialforearmversusanterolateralthighflap[J].JournalofOralandMaxillofacialSurgery,,66:-.
[5]GazianoJE.Evaluationandmanagementoforopharyngealdysphagiainheadandneckcancer.Cancercontrol[J].journaloftheMoffittCancerCenter,,9:-.
[6]LazarusCL,LogemannJA,PauloskiBR,etal.Swallowingandtonguefunctionfollowingtreatmentfororalandoropharyngealcancer[J].SpeechLangHearRes,,43:-.
[7]PauloskiBR.Rehabilitationofdysphagiafollowingheadandneckcancer[J].PhysMedRehabilClinNAm,,19:-.
作者：*晨露厦门医学院级临床系针灸推拿专业
作者：莫映楠福建中医药大学针灸学院硕士研究生
导师：医院针灸康复科一病区金海鹏副主任医师
作者：陈添花，医院针灸康复科一病区，吞咽康复专科护士，厦门市康复医学会吞咽康复分会委员
指导：金海鹏，医院针灸康复科一病区，副主任医师，厦门市康复医学会吞咽康复分会主任委员
医院针灸康复科吞咽门诊地点：医院南区1楼
就诊时间：周三上午：金海鹏副主任医师，陈添花吞咽专科护士
周五上午：陈添花吞咽专科护士
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