文章编号：—(2叭6)11——03
卵巢恶性肿瘤保留生育功能后化疗的策略及卵巢保护
祝洪澜，崔恒
(医院，北京)
中图分类号：R．31
文献标志码：B
卵巢恶性肿瘤的发病年龄呈现年轻化趋势，随着医学手术技巧的提高和医学理念的转变，越来越多的年轻卵巢恶性肿瘤患者，接受保留生育功能的手术治
疗。这些患者大部分在术后需要进一步化疗作为辅助治疗。本文从卵巢恶性肿瘤保留生育功能术后化疗的指征、方案、疗程及卵巢保护措施等方面的最新
进展进行讨论。
1、化疗指征
1．1上皮性卵巢癌
约85％的原发性上皮性卵巢癌发生于绝经后妇女，近年来随着生活方式的改变，上皮性卵巢癌的发生也逐渐年轻化，据报道上皮性卵巢癌3％～17％发生在40岁以下的女性。对于这些患者选择保留生育功能手术应特别谨慎。年美国国立综合癌症网络(NccN)卵巢癌临床实践指南(第l版)指出，上皮性卵巢癌希望保留生育功能的年轻患者，I期和(或)低危肿瘤(早期、低级别浸润癌)可以行患侧附件切除术，可保留子宫和健侧卵巢，但需进行全面的分期手术以排除更晚期疾病。保留生育功能的手术适用于以下患者：
①年轻，有生育愿望；
②IA期；
③分化G1级；
④对侧卵巢外观无异常或活检阴性；
⑤腹水细胞学阴性；
⑥高危区域探查或活检阴性。Ⅱ期以上卵巢恶性上皮性肿瘤患者因复发率
高、预后差，不建议行保留生育功能治疗。术后辅助化疗对预后作用显著，IA期G1患者，术后可不化疗，需严密随访。一些经典的影响预后的临床病理因素，如病理分化程度、手术病理分期、病理类型、大量腹水、术前包膜破裂、囊外肿瘤和患者年龄，经多变量分析后被定义为影响卵巢癌患者预后的独立危险因素。根据这些预后影响因素，欧洲肿瘤内科学会(Es—M0)将卵巢癌分为复发低、中、高风险组，其中低风险组包括IA—IB期G1；中风险组包括IA—IB期G2；高风险组包括IC期所有病理分级(即G1、G2和G3)，IB期G2和G3、透明细胞癌。年的ESMO指南推荐对于未达到满意分期手术的患者及中、高风险组患者术后应行辅助化疗。而年的NCCN指南推荐卵巢癌患者经全面分期手术后，对IA或IB期Gl或低级别癌患者，术后可观察随访，因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90％以上。IA或IB期G2患者术后可选择随访或化疗。IA或IB期G3或高级别癌和所有Ic期患者术后需化疗。我国最新的妇科恶性肿瘤诊治指南中明确指出，对于精确手术病理分期、中低分化、Ic期、透明细胞癌的早期卵巢癌患者术后应行辅助化疗。
1．2卵巢恶性生殖细胞肿瘤
包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵*囊瘤(内胚窦瘤)，好发于年轻女性，有生育要求者，任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。经过全面的准确分期手术，I期无性细胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者术后可随访，任何期别的胚胎性肿瘤、内胚窦瘤和Ⅱ“Ⅳ期无性细胞瘤、I期G2、G3或Ⅱ一Ⅳ期未成熟畸胎瘤等患者术后均需化疗。
1．3恶性性索问质瘤
卵巢恶性性索间质肿瘤少见，包括颗粒细胞瘤，颗粒．卵泡膜细胞瘤和支持·间质细胞瘤。诊断时多分期较早，预后较好。希望保留生育功能的患者，若肿瘤局限于一侧卵巢，可切除患侧附件，保留对侧附件和子宫，并行全面分期手术。术后若为I期低危患者，可仅观察。I期高危患者(肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超过10cm)可采用铂类为基础的化疗，或仅定期随访。Ⅱ～Ⅳ期患者可选择铂类为基础的化疗或局部放射治疗。
1．4卵巢交界性肿瘤又称为低度恶性潜能卵巢肿瘤，常见于育龄期女性，肿瘤可能存在多年，进展缓慢，转移率低、复发较晚。临床上对年轻、有保留生愿望的I期患者，可保留子宫及健侧附件，并进行全面分期手术，确定肿瘤的播散范围及分期。化疗对卵巢交界性肿瘤未显示能提高患者的生存率，也无明显改
善预后的作用，因此术后化疗主要用于有残留病灶和复发患者。无浸润性种植者，术后随访观察即可，有浸润性种植者可随访或按低级别浆液性上皮性癌处理。
2化疗方案及疗程
2．1上皮性卵巢癌
全面分期手术后的IA和IB期G1或低级别癌患者，术后可仅观察随访，IA或IB期G2患者术后可选择观察随访或化疗。IA或IB期G3或高级别癌和所有Ic期患者术后需化疗。I期患者推荐静脉化疗，一般采用紫杉醇加卡铂3—6疗程。多西他赛联合卡铂静脉化疗或紫杉醇联合顺铂可作为备选方案。但行保留生育功能术后是否需要化疗，目前尚无统一定论。Papic等进行了一项前瞻性研究，对32例确诊为IA期G1或G2的患者，行保留生育功能术后未行化疗，平均随访58月，仅l例对侧复发。而早期的黏液性上皮性卵巢癌，可局限于手术治疗，且预后良好。卵巢透明细胞癌预后相对较差，所以即使处于早期，也建议行术后辅助化疗。
2．2卵巢恶性生殖细胞肿瘤
除IA期无性细胞瘤、I期单纯未成熟畸胎瘤术后不予化疗，余卵巢恶性生殖细胞肿瘤行保留生育功能手术后均建议化疗，化疗方案目前首选BEP方案(博来霉素+依托泊苷+铂类药物)。部分IB～Ⅲ期无性细胞瘤患者，为减少化疗毒性反应，可用3疗程依托泊苷+卡铂方案进行化疗[卡铂mg／m2(Auc5—6)，第1天；依托?白苷mg／m2，第l～3天；3～4周1疗程，共3疗程]。
3、卵巢功能保护
随着年轻女性肿瘤患者的增多，化疗药物对卵巢功能的影响受到