一线治疗失败后的复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者数量大且预后差，临床上针对这类患者尚缺乏标准治疗方案。DLBCL一线治疗常以CHOP为基础的多药联合化疗方案为主，因此，针对一线治疗失败后复发、难治的DLBCL患者，专家多推荐选择与CHOP方案无交叉耐药的药物进行后续治疗。苯达莫司汀作为双功能烷化剂具有独特的化学结构，与CHOP方案无交叉耐药，故在复发、难治DLBCL中具有重要联合用药价值。
大咖点评
李建勇教授医院浦口慢淋中心
南京医院血液科主任、博士生导师、博士后合作导师
中华医学会血液学分会常委、淋巴细胞疾病学组组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第四届主任委员，第五届名誉主任委员、淋巴瘤学组组长
中国慢性淋巴细胞白血病工作组组长
CSCO中国淋巴瘤联盟副主席
中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组副组长
江苏省老年医学会血液学分会主任委员
江苏省医师协会血液科医师分会候任会长
江苏省医学会血液学分会前任主任委员
南京医学会血液学分会主任委员
中国医师协会整合血液病学专业委员会副主任委员中国免疫学会血液免疫分会常委
病例提供
朱华渊教授医学博士，医院副主任医师，副教授。
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第二届青年委员会副主任委员，
CSCO抗白血病联盟及抗淋巴瘤联盟青年委员，
医院学会淋巴瘤专业委员会秘书长，
江苏省医学会血液分会淋巴瘤及骨髓瘤学组秘书，
江苏省第16批“六大高峰人才”，
年-年新加坡国立大学杨璐琳医学院暨新加坡癌症科学研究所访问学者，
年7月-年7月美国克利夫兰医学中心博士后。
临床工作十余年，熟悉各种血液系统疾病的诊治，尤其擅长恶性淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病的规范化和个体化治疗；
主持国家自然科学基金青年基金一项，发表SCI及核心期刊论文近20篇，其中SCI第一作者13篇。
病例详情
本文一例患者：37岁，女，DLBCL，经CHOP为基础的化疗方案治疗后多次复发，临床诊断为IIB期，non-GCB，aaIPI2分，NCCN-IPI3分，MYC及BCL-2双表达，且伴P53表达，KI-67高，同时继发噬血细胞综合征（HLH）。该病例临床较为罕见，发病急、病情危重，为高危患者，临床预后极差。治疗方案需兼顾HLH及复发DLBCL，故选择含苯达莫司汀的R-BVED化疗方案，拟化疗6疗程后进行自体造血干细胞移植。临床疗效：本方案2疗程后达部分缓解（PR），4疗程后达完全代谢缓解（CMR），并成功采集造血干细胞。
本病例提示：苯达莫司汀作为化疗优选药物，无交叉耐药，本例伴有HLH的复发难治DLBCL患者采用含苯达莫司汀的R-BVED方案，起效迅速，疗效较好，且治疗4周期后不影响采集造血干细胞采集，达到较好的治疗目标。
临床资料
基本情况
患者女性，37岁，因“确诊DLBCL2年，反复发热2月”入院。查体：贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，脾脏肋下可及；ECOG-PS2分。
既往有“慢乙肝”病史、头孢过敏史、放射性物质接触史2年。
初诊资料
胸腹部CT：1.左锁骨下肿大淋巴结，纵膈肿大淋巴结；2.后腹膜多发淋巴结，脾脏增大。
腹腔淋巴结免疫组化：CKpan-，CD45（LCA）+，CD3-，CD45RO-，CD20+，CD79a+，BCL-2弱阳性，EBV-（c-myc+，CD5-）。
病理：恶性淋巴瘤，B细胞型，结合免疫组化结果，考虑DLBCL。
本次入院检查
血常规：白细胞2.8*/L，中性粒细胞1.7*/L，血红蛋白60g/L，血小板67*/L，网织红百分比6.53%；
铁蛋白.00ng/ml；血沉mm/h；血β2微球蛋白：3.9mg/L；
LDH：U/L；sCD25：ng/L（参考：0-）；
染色体：46，XX，t(4;5)(q27;q35)[1]/46，XX，der（6）[1]/46，XX[18]；
IGH、IGK、IGL重排阴性；
骨髓常规：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板小簇可见；
骨髓病理：组化：CD34：少量+，MPO：粒细胞+，CDa：有核红+，CD42b：巨核细胞+，CD68：散在+CD20：散在+；结论：未见明显异常；
骨髓流式：抗原表达未见异常；
腹腔淋巴结免疫组化：CD30(+)，CD3(-)，CD10(-)，CD20(+)，Bcl-6（+）,MUM1（+）,，BCL-2（＞50%），CyclinD1（-）,C-MYC（＞40%），P53（＞75%）,kI-67（＞75%）,原位杂交EBER(-）；
病理：DLBCL，non-GCB；
FISH：BCL-2,C-MYC，P53,BCL-6未见异常；
-03-06全身增强CT：腹主动脉旁多发淋巴结肿大，部分融合，最大66*45mm；脾大。
诊断
1.弥漫大B细胞淋巴瘤(II期B组)，aaIPI2分，NCCN-IPI3分
2.噬血细胞综合征
治疗方案及疗效评价
既往治疗
年-年：患者行CHOP方案治疗8周期，因淋巴结缩小，停止治疗；
年7月：患者再次发热伴左颈淋巴结肿大，从花生米样大小逐渐增大为鸽子蛋大小，质硬、不可推动；血常规：HGB87g/L，ANC1.6*/L，PLT54*/L；
年9-11月：患者接受GOD方案化疗2周期、R-GDP方案化疗5周期。
目前治疗
专家点评
苯达莫司汀作为化疗优选药物，具有无交叉耐药的优势，在淋巴瘤的治疗中值得探索，其在iNHL领域的疗效和安全性已得到广泛认可。而针对侵袭性淋巴瘤，尤其难治复发的患者，苯达莫司汀的应用前景依然广阔，值得我们进一步发掘和探索。本例复发难治DLBCL患者，采用苯达莫司汀联合基础化疗方案，取得较好疗效，且未影响造血干细胞采集，值得进一步推广应用。
回顾国外研究数据：BR方案在DLBCL患者中的获益似乎并没有达到我们的预期，其原因在于DLBCL患者侵袭性程度远高于iNHL，BR两药方案强度较弱，故未能很好地控制疾病进展。然而，对于复发难治性DLBCL患者，苯达莫司汀因其独特的双功能烷化剂结构、以及无交叉耐药的特性，与其他作用机制药物的联合或许能极大提高复发难治性DLBCL治疗效果。
本例为年轻复发难治DLBCL患者，一线接受CHOP方案化疗后，淋巴结缩小，复发后接受GOP、R-GDP方案化疗，后再次复发，同时继发HLH，免疫组化显示MYC及BCL-2双表达，且伴P53表达，KI-67高，non-GCB，预后极差。为兼顾HLH及复发DLBCL，治疗方案最终选择了含苯达莫司汀的R-BVED化疗方案，4疗程后完成自体造血干细胞采集，拟化疗6疗程后进行自体造血干细胞移植。目前评估疗效2疗程后达PR，4疗程后达CMR，提示R-BVED方案对于治疗复发难治DLBCL合并HLH疗效确切。
年轻淋巴瘤患者期望通过自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤，同时担心使用苯达莫司汀影响造血干细胞采集，然而，关于苯达莫司汀对采干是否存在影响一直都颇受争议。PeterMartin等[3]汇总分析了3项临床研究中例接受单药苯达莫司汀后线治疗的NHL患者的长期疗效及安全性，其中12例患者进行了干细胞采集，9例采集成功。另有一项研究纳入了23例可进行移植的套细胞淋巴瘤（MCL）患者，接受3周期利妥昔单抗、苯达莫司汀及3周期利妥昔单抗、大剂量阿糖胞苷治疗，其中21例患者成功采集了干细胞[4]。本例患者二次复发，既往接受过多种药物化疗，现R-BVED方案治疗4疗程后成功采集造血干细胞，提示苯达莫司汀使用4疗程并不影响干细胞采集。与此同时，随着造血干细胞动员剂的普及，采用苯达莫司汀进行常规治疗对采干的影响将进一步降低。
参考文献[1].HongJY,YoonDH,SuhC,etal.BendamustineplusrituximabforrelapsedorrefractorydiffuselargeBcelllymphoma:amulticenterretrospectiveanalysis.AnnHematol.;97(8):-.
[2].JohnsonTS,TerrellCE,MillenSH,etal.EtoposideselectivelyablatesactivatedTcellstocontroltheimmunoregulatorydisorderhemophagocyticlymphohistiocytosis.JImmunol.;(1):84-91.
[3].MartinP,ChenZ,ChesonBD,etal.Long-termout