本期心电病例来自年1月26日发表的Circulation杂志。
一位79岁既往糖尿病病史的老年男性患者，因持续约4小时的胸痛与呼吸急促后入院。既往病史包括心肌梗死，在国外行冠状动脉介入治疗（具体术式不详）。持续胸痛时记录心电图如图1所示。高敏感性肌钙蛋白T水平超过正常上限的五倍。
该患者最可能的诊断是什么？心电图异常可能是什么病因？该如何治疗？
图1.心绞痛时12导联心电图
图2.颈动脉按摩时节律监护记录：注意第7个QRS波群后RR间期增加，伴V1-V3导联高大R波消失，而V2-V4导联T波仍倒置。在第9个QRS波后，RR间期较短，QRS波恢复初始形态，这清晰地表明加速频率依赖现象。
图3.心绞痛后12导联心电图：左间隔支阻滞消失，胸前导联T波倒置明显改善。
图4.左冠状动脉造影：第一间隔支发出前左前降支近端次全闭塞
解析心电图
入院心电图显示正常窦性心律，PR间期正常（图1）。V1-V3胸前导联可见高大R波，无S波。V2导联R波振幅18mm，时限0.10s。V1-V4导联单相R波，伴深向倒置T波。窄QRS波伴胸前导联高大R波（显著向前的向量）的鉴别诊断包括：后侧壁心肌梗死，右室肥厚，室间隔肥厚，心室预激，右束支阻滞，右位心，胸前导联错误放置，左间隔支阻滞（LSFB）。LSFB最重要的鉴别诊断为V1、V2导联高大R波分别大于5mm、15mm。PR间期未缩短，QRS波时限正常或轻度延长（≤ms），高大R波无切迹或顿挫。
为进一步明确临床与心电图诊断，按摩患者颈动脉窦，证实窦性心率轻度减慢，胸前导联高大R波振幅略减低。以上列出显著向前的向量的病因中，仅加速频率依赖性LSFB符合该心电图特点（图2）。
注意虽然较慢心率可减低胸前导联高大R波的振幅，但符合Wellens综合征特征的深向倒置T波仍保持不变(图2)。可确定非ST段抬高型心肌梗死伴加速依赖性LSFB与Wellens综合征的临床诊断。
依照指南行初步药物治疗后，患者无症状，LSFB消失，胸前导联T波倒置明显改善(图3)。12小时后冠状动脉造影显示明显的左主干病变与左前降支冠状动脉近端严重狭窄(图4)。左前降支与右冠脉近端也显示严重狭窄。针对LAD病变行球囊血管成形术治疗，1周后行冠状动脉搭桥术。
更多证据支持左束支三分支的概念。据此，左束支分为三分支：左前分支、左后分支与左间隔支。左间隔支全部由左前降支间隔支供血，可解释左前降支近端严重病变是发生LSFB的两个主要原因之一，另一种是Chagas心肌病。心绞痛时记录心电图(图1和2)也符合Wellens综合征的诊断标准，反映LAD近端严重狭窄，以及未行血管重建术时心肌梗死与死亡的发生风险高。
该病例提示我们应