放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办第24期
本文题目:血管母细胞瘤伽玛刀治疗的病例选择及疗效体会本文作者:林益光刘东徐德生
作者单位:医院伽玛刀中心
通讯作者:刘东liudong
tmu.edu.cn摘要目的：通过回顾性研究伽玛刀治疗血管母细胞瘤的疗效，提出伽玛刀治疗此类肿瘤的最佳适应证。
材料与方法：收集年至年我中心收治血管母细胞瘤患者9例的病例资料进行回顾性分析。其中男性5例，女性4例，中位年龄38.2（25~60）岁；影像学诊断3例，术后残留及复发患者6例；单发病灶3例，多发病灶6例，病灶数1~7个；1例为小脑及延髓多发病灶，其余患者病灶均位于小脑；其中8例伴有大小不等瘤囊，1例为实体肿瘤。
结果：经长期随访，患者在随访期间生存状态较初次伽玛刀治疗前相比基本平稳，无放射性反应。
结论：伽玛刀治疗可以有效的控制某些血管母细胞瘤瘤结节的生长，是对于有手术禁忌证的患者、血管母细胞瘤手术禁忌、术后复发及多发小体积血管母细胞瘤，伽玛刀不失为一种的有效治疗手段。结合立体定向手术，对减少患者创伤、延长患者生存期、提高患者生存质量是一种安全有效的治疗方法。
1对象与方法
1.1临床资料：男性5例，女性4例，中位年龄38.2（25~60）岁；影像学诊断3例，术后残留及复发患者6例；单发病灶3例，多发病灶6例，病灶数1~7个；1例为小脑及延髓多发病灶，其余患者病灶均位于小脑；8例伴有大小不等瘤囊，1例为实体肿瘤。
1.2治疗方法：常规局麻下安装立体定向头架，行MRI平扫及强化序列扫描，层厚2~3mm，应用LeksellGamma-plan软件进行剂量计划设计，治疗总容积平均6.55（0.35~16.7）cm3，根据肿瘤体积差异及肿瘤周边邻近组织不同，伽玛刀治疗平均边缘剂量14.89（12~17）Gy，等剂量线45~80%，以LeksellB型、C型及Perfixion伽玛刀进行治疗，术后根据病人不同症状给予对症处理。
1.3随访方式：随访周期为3-6个月，以强化MRI为主要随访手段，对比剂为钆喷酸葡胺注射液/钆贝葡胺注射液。治疗效果判定主要基于肿瘤最大直径及体积变化，结合病灶周边脑组织放射反应与患者临床症状改变。
2结果
本组病例随访时间平均55.22（6~）个月，肿瘤控制率66.7%。瘤囊显著缩小2例，复发3例。复发病例中，1例瘤结节进一步增长，1例瘤结节增大伴转移病灶，1例瘤结节不变，但出现转移病灶；瘤囊进一步增大6例。在复发、转移及瘤囊增大的病例中，1例未处理，继续随访观察，1例再次开颅手术治疗，2例再次行伽玛刀治疗，3例行立体定向穿刺+瘤囊内置管+Ommaya囊皮下植入手术。
图1：病例1影像资料
：患者男性，56岁，左小脑血管母细胞瘤术后4个月，伽玛刀治疗边缘剂量15Gy，50%等剂量线，治疗后后6个月及13个月复查MRI可见瘤结节控制满意，患者中断复查；治疗后78个月患者因头晕、走路不稳来复查可见瘤囊增大，行立体定向穿刺置管+Ommaya囊皮下置入，多次抽囊液后症状缓解，患者再次中断复查；治疗后个月患者再次因头晕症状复查，发现瘤囊增大，继续经Oammaya囊抽吸囊液，患者症状缓解；治疗后个月复查可见瘤结节控制满意，瘤囊大小基本稳定。
图2：病例2影像资料
：患者女性，62岁，小脑血管母细胞瘤2次手术后0.5个月。图2-A：第1次伽玛刀治疗，边缘剂量16Gy；图2-B：伽玛刀治疗后38个月，可见患者右小脑病灶囊性扩张，并可见新生病灶，患者无明显不适症状，拒绝再次治疗；图2-C：伽玛刀治疗后个月，3次手术后4个月，行伽玛刀2次治疗；图2-D：伽玛刀2次治疗后48个月，可见实质病灶控制稳定；图2-E：伽玛刀2次治疗后73个月，双侧小脑均可见转移性新生病灶，再次伽玛刀治疗。图2-F：伽玛刀3次治疗后8个月，距伽玛刀第1次治疗个月，实质病灶控制稳定，瘤囊均未见明显扩张，患者一般情况良好。
讨论
血管母细胞瘤是罕见的中枢神经系统肿瘤之一，约占所有中枢神经系统(CNS)肿瘤的1%~2%，男性较多见，其可发生于中枢神经系统的任何部位，以小脑常见（约76%），其生长缓慢，高血管性且多以囊性常见，是一种WHOⅠ级的良性中枢神经系统肿瘤，在MRI成像上以边界清楚含有明显强化瘤结节的囊性肿瘤为特征[1,2]。在大约75-80%的患者中，血管母细胞瘤是一种散发的、孤立的病变。在20-25%的患者中，血管母细胞瘤是常染色体显性肿瘤综合征vonHippel-Lindau（VHL）病的一种表现[3,4]。外科手术是血管母细胞瘤的首选治疗手段，对于大多数的孤立性肿瘤均可以通过外科手术切除肿瘤及其瘤囊，对于多发肿瘤可以选择性切除，对于出于安全考虑不能全切的肿瘤可以选择次全切除。对于这些未能手术切除或未能全部切除的肿瘤，放射外科作为首选治疗手段或外科手术后的辅助治疗在一系列长期随访的回顾性研究中，表现出了良好的治疗效果。参考LeksellRadiosurgery中的文献报告可见，经伽玛刀治疗的例血管母细胞瘤患者，其5年生存期OS为67.5%-94.4%，5年无进展生存期FPS为74%-%[5]。更多的回顾性文献表明，可以通过伽玛刀这种微创的方式来获得良好的肿瘤控制率与临床结果[6,7,8]。
在我们的病例资料中，经过长期随访，相对于仅有2例（22.2%）病人瘤结节的增大，有6例（66.7%）病人的瘤囊呈不同程度增大，似乎伽玛刀对于血管母细胞瘤的实体瘤结节部分控制有效，但是对于瘤囊的控制效果欠佳。由此可见伽玛刀治疗中，存在的囊性成分是与伽玛刀控制血管母细胞瘤生长不利相关的重要因素之一。但是在结合外置引流等定向手术对瘤囊的容积进行有效控制后，经过一段时间的随访，瘤囊的进展同样得到了控制，可见相对于瘤结节的控制，伽玛刀对于瘤囊的控制是有一定滞后时间。由于囊性成分的发生或增大的机制我们尚不清楚，所以对于较大的囊性肿瘤，伽玛刀治疗的选择要慎重，有可能在伽玛刀治疗后，瘤结节得到控制的同时瘤囊依旧会进展，而导致伽玛刀的治疗效果不佳，如果能同时结合立体定向手术对瘤囊进行有效的引流，可能对疗效的提高有一定帮助。
此外，在本研究中，绝大多数患者为术后复发及术后残留，这类患者对于伽玛刀治疗的选择更为有效及合理。此类患者在术后已经处于一种动态随访过程，对于症状的改变和肿瘤的进展都在密切的临床和影像观察中，我们可以及时的了解肿瘤的进展情况来选择更加有利、适合的治疗方式。
结论
伽玛刀是治疗术后残留、复发和多发性小体积血管母细胞瘤的有效方法，对实质性血管母细胞瘤生长的控制令人满意。在本研究中，囊性成分的扩张往往与肿瘤生长控制不利相关或导致患者出现新的临床症状，对于较大的囊性肿瘤，选择手术治疗或伽玛刀结合立体定向手术治疗更为合理。
参考文献
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2.LouisDN,OhgakiH,WiestlerOD,etal.TheWHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem.ActaNeuropathol.;(2):97-.
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4.BeitnerMM,WinshipI,DrummondKJ.NeurosurgicalconsiderationsinvonHippel-Lindaudisease.JClinNeurosci.;18(2):-.
5.Johnson,S,Niranjan,A,Kano,H.etal.LeksellRadiosurgeryforthe3HTumors:Hemangiomas,Hemangioblastomas,andHemangiopericytomas.LeksellRadiosurgery.ProgNeurolSurg.Basel,Karger,;34:-.SilvaD,GrabowskiMM,JuthaniR,etal.GammaKniferadiosurgeryforintracranialhemangioblastoma.JClinNeurosci.;31:-.
6.PanJ,JabarkheelR,HuangY,etal.Stereotacticradiosurgeryforcentralnervoussystemhemangioblastoma:systematicreviewandmeta-analysis.JNeurooncol.;(1):11-22.
7.LiebenowB,TatterA,DezarnWA,etal.GammaKnifeStereotacticRadiosurgeryfavorablychangestheclinicalcourseofhemangioblastomagrowthinvonHippel-Lindauandsporadicpatients.JNeurooncol.;(3):-.
作者简介徐德生，医院神经外科、伽玛刀中心主任医师，教授。世界华人神经外科协会放射外科专家委员会顾问，国际立体定向放射外科学会（ISRS）会员，Leksell伽玛刀协会会员，天津医学会神经外科分会常委，天津医师协会神经外科分会副会长，天津抗癫痫协会副会长，天津抗癌协会神经肿瘤委员会副主委，天津市神经科学学会理事。从事神经外科临床、教学、科研工作40余年，主要从事微创神经外科及放射神经外科的基础与临床工作，获得天津市科技进步二等奖3项，获省部级科研成果12项，填补天津市卫生技术空白14项，年荣获天津市劳动模范称号。
刘东，主任医师，医院伽玛刀中心主任。从事伽玛刀放射外科，立体定向和功能神经外科工作20余年；世界华人神经外科协会放射外科专家委员会常委，国际立体定向放射外科学会（ISRS）会员，Leksell伽玛刀协会会员，天津市医学会神经外科学分会委员，天津市医师协会神经外科医师分会委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员，中国抗衰老促进会再生医学专业委员会委员，天津市抗癫痫协会理事；获得天津市科技进步二等奖奖3项，发表学术论文30余篇，主持或参加科研课题10余项，主要从事伽玛刀放射外科及立体定向神经外科的临床研究工作，特别是在眼眶病伽玛刀治疗方面独树一帜，在伽玛刀中心徐德生教授及天津市眼眶病研究所宋国祥教授等前辈的指导和关怀下积极开展了大量眼眶病伽玛刀放射神经外科的临床诊疗工作。
林益光，医学硕士，医院伽玛刀中心副主任医师，世界华人神经外科协会放射神经外科专业委员会委员，天津市抗癌协会神经肿瘤专业青年委员，天津市医师协会神经修复专业委员，天津市生物医学工程学会神经电诊断与放射诊疗委员会常委，从事立体定向放射外科临床工作10余年，在国内外杂志发表文章数篇。
专栏编委会主编：潘力
主审：王恩敏刘晓民孙时斌
组稿人：苏娜
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