DNA错配修复缺陷（mismatchrepairdamage，dMMR）与结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发生和高肿瘤突变负荷（hightumormutationburden,TMB-H）相关，有MMR基因突变的CRC患者对免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitor,ICI）可能产生更好的响应。
近日，医院消化肿瘤内科彭智副教授于HereditaryCancerinClinicalPractice杂志分享了一篇由罕见的胚系MMR基因纯合突变导致的CRC病例。这类特殊的病例有别于经典的林奇或结构性错配修复缺陷综合征（constitutionalmismatchrepairdeficiencysyndrome,CMMRD）综合征。该患者外周血ctDNA及胚系检测提示MSH6c.CT（p.RC）纯合突变、TMB-H。但更为特殊的是来自于该患者两份肿瘤组织的免疫组化和基因测序检测结果提示MMR表达和基因突变谱存在异质性。在程序性死亡配体1（PD-L1）单药治疗及细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）联合程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂的双联治疗均未显示应答后，患者接受帕博利珠单抗与瑞戈非尼联合治疗，获得一定治疗效果。
瑞戈非尼的抗血管生成作用可使血管正常化，产生更均匀的灌注肿瘤血管分布，从而促进T细胞的浸润，同时减少MDSC和Treg的积累。瑞戈非尼还可以通过改善血管灌注，减轻缺氧和酸中毒，促进TAM由M2促肿瘤表型向M1抗肿瘤表型转化，进而将肿瘤微环境由免疫抑制状态转化为免疫增强，从而达到与免疫治疗协同增效的效果。
本文将此病例的诊疗经过进行分享，以期为广大临床医生提供此类患者的诊治参考。
专家简介彭智博士
医院
消化肿瘤内科副主任医师，副教授
中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会青委副主任委员
北京癌症防治学会消化道精准治疗专委会副主任委员
北京癌症防治学会胃癌防治专委会秘书长
中国抗癌协会胃癌专业委员会内科学组委员
中国抗癌协会肿瘤与微生态专委会委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会青委委员
中国抗癌协会介入分会化疗免疫委员会委员
《肿瘤综合治疗电子杂志》编委
病例分享患者男性，32岁，以便血2年为主诉于年11月就诊，诊断为早发性结肠癌伴腹膜转移（T4bN1M1）。腹部计算机断层扫描（CT）显示结肠脾曲肿块，存在多个腹膜结（Fig.1）。此外，组织活检的组织病理学检查显示低至中分化腺癌伴粘液腺癌。诊断医院行姑息一线FOLFOXIRI方案治疗（D1：5-氟尿嘧啶2.8g/m25gciv46h+奥沙利铂85mg/mmg+伊立替康mg/mmg，q2w），6周期评效SD。患者于年3月行开腹结肠次全切除术，术后无并发症，病理分期证实为pT4bN1a。手术病理标本免疫组化结果提示MMR蛋白表达异质性，其中一个蜡块显示肿瘤细胞MSH6表达完全丧失，评估为dMMR（Fig.2a）；而另一蜡块显示虽然部分肿瘤细胞MSH6未染色（Fig.2a，MSH6-1X），但在其他肿瘤组织中细胞核仍然中度着色，经多个病理科医生评估后免疫组化结果判定为pMMR（mismatchrepairproteinproficient）（Fig.2b）。
为进一步明确肿瘤的异质性状态，分别对两个蜡块进行了基于多聚酶链式反应（PCR）的微卫星不稳定性（MSI）检测，结果提示两个蜡块的MSI状态均为微卫星稳定（MSS）（FigureS1）。而两份组织和外周血的二代测序（OncoScreenPlus,BurningRockBiotech）结果提示患者所有样本的肿瘤突变负荷（TMB）状态均为TMB-H（FigureS1），仔细检查突变谱发现pMMR组织样本和血液样本的突变谱相似，与dMMR样本不同。尽管pMMR和dMMR组织样本之间的突变特征存在差异，但在组织样本和血液样本中均检测到MSH6基因外显子5的纯合错义突变c.CT（p.RC）。除了HRAS、KRAS和NRAS一致的野生型状态外，在其所有样本中也均检测到SMAD4RH突变。同时外周血淋巴细胞来源DNA测序也证实了MSH6RC的纯合突变状态（FigureS2A）。
进一步补充患者家族史发现，患者外祖父和外祖母分别患有胃癌和子宫内膜癌（FigureS2B），患者父母为第四代近亲结婚。体格检查发现背部和腹部散在多发咖啡斑和神经纤维瘤，发生年份不详。后续对患者进行家系分析，发现患者直系亲属为MSH6RC杂合突变，提示该疾病为常染色体隐性遗传模式（FigureS2B）。根据患者后续所补充的临床信息，临床诊断更改为迟发型CMMRD综合征。
图3
图4
结肠切除术后，患者接受FOLFOX联合西妥昔单抗治疗（D1：5-氟尿嘧啶mg/m2+奥沙利铂85mg/m2+西妥昔单抗mg/kg，q2w）8个周期，最佳评效SD。在整个治疗过程中，患者多次出现白细胞减少，予以对症治疗后好转。
年3月，患者复查腹部CT提示腹膜返折前方新发50mm×31mm类圆形肿块，临床考虑疾病进展。因患者诊断CMMRD，基因检测提示TMB-H，后续入组了一项抗PD-L1单克隆抗体CS–（NCT）的临床试验，4周期评效SD，8周期评效PD，整体耐受良好。
免疫治疗停止后，患者从年11月开始重新接受FOLFOXIRI联合西妥昔单抗（D1：5-氟尿嘧啶mg/m2+奥沙利铂85mg/m2+伊立替康mg/m2+西妥昔单抗mg/kg，q2w）治疗，年10月疾病再次出现进展。
后续患者接受了1周期的伊匹单抗（D1：50mg）联合帕博利珠单抗（D1：mg）治疗，但肿瘤标志物持续上升，症状无缓解，临床不获益。考虑到肿瘤的CMMRD和MSS状态，在下一个周期（年11月）给予了患者帕博利珠单抗+瑞戈非尼（D1：帕博利珠单抗mg，D1-D21瑞戈非尼80mg，q3w）联合治疗。1周后，患者出现3级皮疹而暂停瑞戈非尼治疗。
出乎意料的是，患者临床症状（包括腹痛）得到明显缓解，其ECOG评分从3分降至0分。联合治疗1个月内血清肿瘤标志物CEA也由13.18ng/ml降至4.04ng/ml。皮疹消退后，患者以较低剂量（40mgqd）重新开始瑞戈非尼治疗，无任何不适主诉。截至年1月29日末次随访，患者保持疾病稳定6个月且生活质量明显改善。
病例启示该病例给临床的启示主要在以下几个方面：
1）MMR/MSI状态异质性可能参与了CMMRD患者免疫治疗的耐药，而瑞戈非尼联合PD-1抑制剂可能成为该类型患者的有效治疗方案之一；
2）在多个病理标本上应用多重检测手段对判断结直肠癌患者MMR、MSI状态及其异质性具有重要意义；
3）对有明确家族史的患者应积极了解其家系信息，完善遗传背景分析。
郝钰整理/蔺磐审校
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