分享人：于淼、王慧春
单位：北京市海淀区妇幼保健院
病例简介患者29岁，女性，已婚6年，G1P0，年4月初诊
主诉：月经紊乱15年，未避孕未孕5年
现病史：14岁初潮后月经一直不规则，月经周期30-天，经期6-7天，经量中，无痛经。曾间断口服中药调理2年，无明显好转，有时应用*体酮或地屈孕酮来月经。5年前早孕自然流产1次，此后未避孕，性生活1-2次/周，一直未孕。近2年曾多次做B超检查，提示卵巢多囊样改变，偶见优势卵泡。自测基础体温6个月，未见双相体温。1年前输卵管造影检查提示双侧输卵管通畅，男方两次精液检查均正常。近半年在外院克罗米酚促排卵2周期，均无优势卵泡，为进一步治疗来诊，近5年体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核、甲状腺疾病等其它疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，无毒物及放射线接触史。
月经、婚育史：14岁初潮，6-7天/30-天，经量中，无痛经。结婚6年，孕1产0，年孕2月自然流产1次。
家族史：母亲患糖尿病5年，父亲体健，否认高血压、血栓、肿瘤等疾病家族史和家族遗传病史。
体格检查：生命体征正常，血压/80mmHg，身高1.63m，体重71kg，BMI26.72，体型微胖，一般状态良好，面部散在痤疮，颈后、腋下黑棘皮征（+），毛发分布正常，乳房发育正常，乳晕周围可见2根长毛，妇科查体无异常。
辅助检查：
年3月性激素检查（月经D4）：FSH6.35U/L，LH9.26U/L，E.57pg/ml，P0.97ng/ml，PRL18.45ng/ml，T86.77ng/dl。
年4月阴道超声检查（月经D10）：子宫大小正常，子宫内膜5mm，A型，双卵巢窦卵泡分别15个左右，项圈征阴性，无优势卵泡。
初步诊断：
继发不孕症、多囊卵巢综合征
诊治经过1、完善化验检查，结果如下：
生化：肝功能、空腹血糖、肾功能正常，血脂异常：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高；甲状腺功能检查正常；AMH7.07ng/ml；硫酸脱氢表雄酮（DHEA）4.24umol/l（2.68-9.23umol/l）。
75g糖耐量试验结果（0-1h-2h）：血糖4.98-6.91-7.87mmol/l，胰岛素12.16-73.74-.48uiu/ml。
2、补充诊断：胰岛素抵抗。
3、治疗建议：减重（饮食控制+运动）、二甲双胍口服（mg，tid）、达英35口服三个月（1#/日*21天，停药7天，继续下一周期）。
4、年8月复诊，患者体重较前下降5kg，复查相关检查：性激素（D3）：FSH7.15U/L，LH6.21U/L，E.47pg/ml，P0.53ng/ml，PRL16.45ng/ml，T66.32ng/dl，生化：肝肾功能、血糖均正常，血脂异常较前有所改善；阴道B超：双卵巢窦卵泡分别15个左右。
5、年8月开始给予促排卵治疗：
第一周期：来曲唑（LE）促排卵治疗，月经第5天开始口服来曲唑，5mg/日*5天，B超监测左卵巢排卵1枚，指导同房，未孕。年9月第二周期：继续LE促排卵，月经第5天开始，5mg/日*5天，右卵巢排卵1枚，指导同房，排卵后14天化验血HCGU/L，成功妊娠。单胎，孕期定期产检，孕25周OGTT诊断为妊娠期糖尿病，予饮食调整，血糖控制良好，孕期监测血压正常，尿蛋白阴性，孕期体重增加18kg。孕39+5周足月顺产一子，产程平顺，母婴平安。新生儿体重g，1分钟、5分钟Apgar评分均10分。
病例分析知识点1
一、多囊卵巢综合征的诊断：
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，以高雄激素血症、排卵功能障碍和卵巢多囊样改变为特征。PCOS的病因尚不明确，常见的临床表现包括月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素表现，患有PCOS的育龄期女性可能会伴有生育障碍，患者可能表现为其中的一种或几种表现，PCOS的临床异质性也是国内外众多指南的诊断标准存在差异的原因。
目前，我们多采用年欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在鹿特丹制定的诊断标准：①有高雄激素的临床表现和/或生化改变；②稀发排卵或无排卵；③卵巢多囊样改变。在该诊断标准中，患者只需满足三条中的两条即可确立诊断，同时，PCOS诊断仍是一项排除性诊断，任何可导致PCOS表型的其他疾病均应排除。
年制定的"多囊卵巢综合征中国诊疗指南"提出：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外，再符合下列2项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。
分析1
该患者有月经稀发、高雄激素的表现以及超声下卵巢的多囊样改变，符合上述诊断标准，可以初步诊断为多囊卵巢综合征。该患者同时伴有体重超重、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢异常以及生育障碍，均为PCOS常见的临床症状。但是，无论国内还是国外的指南均指出，诊断多囊卵巢综合征必须排除其它引起高雄、排卵障碍的疾病。常见的其它引起雄激素升高的情况包括先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、服用含有雄激素的药物等，通过病史询问、雄激素升高的程度及其它相关指标测定（如DHEA、17羟孕酮、孕酮等）可排除；其它引起排卵障碍的疾病，如功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症、卵巢功能不全等，均可通过性激素、甲状腺功能检测、B超计数卵巢窦卵泡数目予以排除。
知识点2
二、多囊卵巢综合征对生育和健康的影响：
PCOS在育龄期女性中的患病率为8％~13％，是导致排卵障碍性不孕症的最常见原因。PCOS患者性激素分泌异常，卵泡发育受到影响，另外，PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也与下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常相关，可能导致生育障碍。
PCOS的临床病理生理涉及神经内分泌、糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素。PCOS不仅是导致月经异常、生育障碍的妇科内分泌疾病，往往合并有胰岛素抵抗、肥胖、高血脂等代谢异常，也是一种影响女性一生健康的代谢性疾病，有着诸多近期和远期的危害。近期的影响包括月经失调、不孕，以及肥胖、痤疮、多毛等对心理造成的影响，远期会有代谢性疾病的风险，如糖尿病、高脂血症、脂肪肝等，进而增加心脑血管疾病的危险。而且，代谢综合征和长期无排卵增加了子宫内膜增生和子宫内膜癌的风险。因此，PCOS的健康管理是需要重视及长期进行干预和管理的问题。
分析2
排卵障碍是此患者不孕的主要因素，患者月经不规则、基础体温单相均提示排卵异常，另外，胰岛素抵抗、代谢异常，也会影响到生殖内分泌轴。研究发现，肥胖的PCOS患者中约95%伴有胰岛素抵抗，而体重正常的PCOS患者中也有75%伴有胰岛素抵抗，体重指数正常或偏低的PCOS女性，也可能存在体脂率偏高。该患者体重指数虽然未达到肥胖的诊断标准，但已存在胰岛素抵抗及代谢异常，因此，对于PCOS的患者，代谢相关的筛查是必不可少的，了解代谢状况有助于更好地综合管理和治疗。
知识点3
三、多囊卵巢综合征的治疗：
PCOS不是一个独立的疾病，是一组常见的生殖内分泌紊乱症候群。由于其病因不明、临床表现多样，以及不可治愈性，针对PCOS的治疗主要是缓解临床症状、解决生育问题、预防远期并发症。临床治疗上是根据患者的治疗需求、代谢改变，采取个体化的对症治疗措施。具体如下：（1）生活方式干预是PCOS患者的基础治疗，改善代谢是PCOS治疗中的重要的方面，尤其是对于超重和肥胖的患者。胰岛素抵抗是PCOS特征性的病理生理改变之一，研究发现，多囊卵巢综合征患者存在不同程度的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，并与下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常相关。进行体重管理和保持良好的生活方式可以改善PCOS临床症状，对于合并糖耐量受损或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍，使用二甲双胍还可以降低循环中雄激素的水平，提高排卵率和改善糖耐量。（2）调整月经周期：月经周期的紊乱或不规则阴道出血往往提示排卵功能的紊乱，调整生活方式、代谢状况的改善可以促进排卵功能的恢复。周期性应用孕激素、复方短效口服避孕药等方式调整月经周期，也会减少子宫内膜病变的风险。（3）高雄激素的治疗：降雄治疗的目的主要是缓解高雄的症状，另外，过高的雄激素也可能导致卵细胞成熟障碍，改善代谢及降雄治疗也有利于排卵功能的恢复。复方短效口服避孕药为治疗首选，其中达英35降低雄激素的作用最强。（4）PCOS合并不孕的治疗：生育障碍是育龄期PCOS患者面临的一大困扰。由于PCOS的异质性及不孕原因的复杂性，治疗前应先对夫妇双方进行检查、评估，确认不孕的因素，尽量纠正PCOS患者可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、代谢紊乱。目前的指南共识推荐诱导排卵治疗作为PCOS不孕患者的一线治疗，而对于那些诱导排卵治疗失败、合并其他不孕因素（如输卵管因素、男方因素、子宫内膜异位症等）或者需要进行胚胎植入前遗传学诊断的患者，则需要行辅助生殖技术治疗。
分析3
该患者的病史、查体及相关检查提示，不孕的主要因素为排卵障碍，诱导排卵治疗应为其一线治疗。但是，该患者存在体重偏大、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢的异常，既往应用罗米酚促排卵2周期均失败，国内外共识也指出，体重控制是PCOS促排卵的优先步骤。有研究表明，体重减轻5%~10%可使无排卵的肥胖女性恢复排卵，并改善如胰岛素抵抗等代谢异常指标，改善卵巢的反应性。该患者既往自然流产史是否与PCOS的代谢异常有关尚不能明确，但是，已有研究表明，PCOS改善代谢及高雄会对生育和妊娠结局带来益处。患者此次促排卵前口服达英35三个周期，睾酮水平下降，通过生活方式干预，代谢状况改善，体重下降，纠正了可能导致生育失败的危险因素，为下一步促排卵创造了条件。同时，孕前代谢状况的改善也为平稳度过妊娠和分娩打下了良好的基础。
总结PCOS是一种常见的生殖内分泌代谢疾病，病因不明、临床表现多样，且不可治愈，临床治疗上以解决患者的现实困扰为主，并重视远期并发症的预防。PCOS关系到女性一生的健康，需要做好长期的健康管理，包括健康教育、生活方式干预以及医学干预。生育障碍是育龄期女性面临的重要问题，全面评估、综合管理、个体化治疗对PCOS患者具有重要的意义。
专家简介
王慧春
北京市海淀区妇幼保健院生殖中心主任，主任医师。现任北京医学会生殖医学分会委员，中国医促会生殖内分泌专委会委员，妇幼健康研究会生殖内分泌专业委员会常委，北京市医学会肿瘤分会青年委员，北京中西医结合学会生殖专业委员会委员。从事妇产科临床、教学及科研工作多年，擅长不孕症诊疗，致力于多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等引起的不孕症的研究以及体外受精-胚胎移植术的临床工作。
于淼
北京市海淀区妇幼保健院生殖医学中心副主任医师，医学硕士，毕业于北京协和医学院妇产科生殖内分泌专业，擅长妇产科及妇科内分泌疾病的诊断和治疗，熟练掌握不孕症的诊治和辅助生育技术。
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