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TUhjnbcbe - 2021/3/13 18:23:00
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眼阵挛-肌阵挛综合征你了解吗?它跟哪些疾病相关?如何治疗?Neurology杂志临床推理系列报道了一例16岁女性患者出现眩晕、头痛和共济失调,一起看看其临床推理过程吧。

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病例简介

患者为16岁女孩,因“眩晕1周”就诊于急救中心。其眩晕症状为急性起病,表现为房间旋转感。患者随后出现头痛、恶心和行走困难。次日,其初级保健医生开了5天疗程的泼尼松和敏克静。但症状无改善,为此进行了大脑MRI检查。结果显示鼻窦疾病,未见颅内异常。患者增加敏克静剂量并开始服用头孢地尼治疗鼻窦炎。但症状继续恶化而来我院就诊。就诊时,患者由于眩晕而无法站立,诉头痛和恶心。查体可见眼球震颤、共济失调和辨距不良。患者在就诊前大约一年曾有一次头痛发作,但尚体健。家族史包括祖母患有多发性硬化症以及弟弟患有因子VLeiden和凝血酶原基因突变。

问题思考:

1.鉴别诊断有哪些?

2.将考虑哪些检查来确定眩晕和头痛的原因?

鉴别诊断及进一步检查

鉴别诊断广泛,包括感染(例如脑膜炎)、自身免疫性/副肿瘤性脑炎、炎症病因(例如多发性硬化症和视神经脊髓炎)、中毒/代谢病因(如吸毒,维生素B1和B12缺乏症)和血管异常(如脑静脉窦血栓形成)。头颈部MRA和MRV除上颌窦炎外均未见明显异常。影像学检查排除静脉窦血栓形成和动脉夹层。腰椎穿刺显示轻度的CSF细胞增多症,以淋巴细胞为主(11WBC/μL、0RBC/μL、0%中性粒细胞、78%淋巴细胞、2%单核细胞、20%不明的变性细胞)。其余CSF检查包括蛋白质、葡萄糖、培养和细胞学检查均正常。

由于担心可能的中枢神经系统炎性疾病,因此咨询了眼科以评估视神经炎。经检查,未发现视神经炎,但最初考虑为眼球震颤的异常眼球运动被重新确定为视疲劳。患者的母亲述患者睡眠期间发生新的抽搐动作,为此需考虑肌阵挛和眼阵挛-肌阵挛综合征(OMS)。常规脑电图未显示任何癫痫样活动。为了评估其OMS的副肿瘤病因,尿液VMA和HVA外送检测以排除神经母细胞瘤。在鉴别诊断上,神经母细胞瘤在其年龄组较罕见。胸部、腹部和骨盆进行了MRI检查,以进一步评估其症状的副肿瘤原因。骨盆MRI检查发现直径为3.5厘米的左卵巢畸胎瘤(图1)。

问题思考:

1.下一步该采取何种对症治疗措施?

图1骨盆MRI发现左卵巢畸胎瘤

治疗

该患者在住院期间接受了左卵巢切除术。最终的手术病理鉴定为成熟的卵巢囊性畸胎瘤。尽管患者的血清GAD65抗体水平确实升高(0.10nmol/L,正常值:≤0.02nmol/L),但CSF副肿瘤、AQP-4抗体和MS全套均为阴性。肿瘤切除后,患者的眩晕和肌阵挛开始改善。

医院出院2周后,患者再次出现视疲劳和肌阵挛恶化以及行为改变,并为此再次入院,复查腹部和骨盆影像显示卵巢畸胎瘤复发(图2)。

患者接受了左卵巢切除术并完成一个疗程大剂量类固醇治疗。经治疗,其症状有所改善,并出院康复,最后回到家中。第二次手术后,其眼阵挛和肌阵挛完全缓解,但在4个月的随访中,仍有轻度共济失调、言语缓慢和行为问题。10个月的随访中,患者除了极轻微的共济失调外,其余症状均已缓解。

图2骨盆MRI发现左卵巢畸胎瘤复发

讨论

Opsoclonus-myoclonus综合征(OMS),也称为opsoclonus-myoclonus-共济失调(OMA),是一种罕见的疾病。据报道,儿科患者的发病率在英国为百万分之0.18例,在日本为百万分之0.27-0.40。诊断标准要求至少有以下四个表现中的三个:(1)眼阵挛,(2)肌阵挛,(3)行为改变和/或睡眠障碍,以及(4)神经母细胞瘤。该患者符合上述前三条标准。该综合征的特征与儿童急性共济失调的其他病因有重叠,给诊断带来挑战。OMS可能由多种病因引起,最明显的是感染后或副肿瘤综合征。在儿童中,有50%的病例与神经母细胞瘤有关。在成年人中,其与小细胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌有关。在青少年和成年人中都报告过OMS与卵巢畸胎瘤有关的病例。

OMS的病理生理学被认为与自身免疫有关。尽管许多患者尚未鉴定出自身抗体,但患有妇科恶性肿瘤和OMS的患者可能会检测出ANNA-2(Anti-Ri)抗体。在某些患者还发现了NMDA受体抗体。谷氨酸脱羧酶(GAD)自身抗体与小脑性共济失调、僵人综合征和边缘性脑炎有关。

该患者血清中抗GAD65水平升高,但脑脊液中未见升高,目前尚不清楚该抗体在其临床表现中的作用是什么。OMS治疗的证据有限,但是最一致的方法是免疫疗法和肿瘤切除术。在儿童中使用的免疫治疗方法包括皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、IVIG、血浆置换(PLEX)、环磷酰胺和利妥昔单抗。尽管已采用多种免疫治疗方法,但尚无确立的指南推荐何种治疗方法更优,为此尚需进一步研究探讨。

该患者在最初的肿瘤切除后表现出了改善,但是随着肿瘤复发出现了症状复发。进一步的治疗包括手术和药物干预(类固醇)使症状更加迅速和持续地改善。突出了免疫治疗和肿瘤切除在OMS管理中的双重作用。OMS可能为单相病程,也可能会复发。更严重的症状与复发有关。在OMS中观察到长期的神经认知功能问题。尽管有些患者可能会康复而无残余的缺陷,但在最初患病后很多年仍可能存在运动异常、认知障碍和言语障碍。在该患者的4个月随访中,其虽然病情明显好转,但仍出现轻度共济失调、行为改变和言语减慢。在10个月的随访中,除了非常轻微的共济失调外,其所有症状均已缓解。

临床医生通常将小儿眼阵挛-肌阵挛综合征与神经母细胞瘤联系起来。儿科医生应扩大他们的鉴别诊断范围,包括卵巢畸胎瘤,尤其是青少年患者。副肿瘤性OMS是一种罕见但严重的综合征,诊断存在一定挑战,尽早识别尤为重要。

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