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病例简介
患者为16岁女孩，因“眩晕1周”就诊于急救中心。其眩晕症状为急性起病，表现为房间旋转感。患者随后出现头痛、恶心和行走困难。次日，其初级保健医生开了5天疗程的泼尼松和敏克静。但症状无改善，为此进行了大脑MRI检查。结果显示鼻窦疾病，未见颅内异常。患者增加敏克静剂量并开始服用头孢地尼治疗鼻窦炎。但症状继续恶化而来我院就诊。就诊时，患者由于眩晕而无法站立，诉头痛和恶心。查体可见眼球震颤、共济失调和辨距不良。患者在就诊前大约一年曾有一次头痛发作，但尚体健。家族史包括祖母患有多发性硬化症以及弟弟患有因子VLeiden和凝血酶原基因突变。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
2.将考虑哪些检查来确定眩晕和头痛的原因？
鉴别诊断及进一步检查
鉴别诊断广泛，包括感染（例如脑膜炎）、自身免疫性/副肿瘤性脑炎、炎症病因（例如多发性硬化症和视神经脊髓炎）、中毒/代谢病因（如吸毒，维生素B1和B12缺乏症）和血管异常（如脑静脉窦血栓形成）。头颈部MRA和MRV除上颌窦炎外均未见明显异常。影像学检查排除静脉窦血栓形成和动脉夹层。腰椎穿刺显示轻度的CSF细胞增多症，以淋巴细胞为主（11WBC/μL、0RBC/μL、0％中性粒细胞、78％淋巴细胞、2％单核细胞、20％不明的变性细胞）。其余CSF检查包括蛋白质、葡萄糖、培养和细胞学检查均正常。
由于担心可能的中枢神经系统炎性疾病，因此咨询了眼科以评估视神经炎。经检查，未发现视神经炎，但最初考虑为眼球震颤的异常眼球运动被重新确定为视疲劳。患者的母亲述患者睡眠期间发生新的抽搐动作，为此需考虑肌阵挛和眼阵挛－肌阵挛综合征（OMS）。常规脑电图未显示任何癫痫样活动。为了评估其OMS的副肿瘤病因，尿液VMA和HVA外送检测以排除神经母细胞瘤。在鉴别诊断上，神经母细胞瘤在其年龄组较罕见。胸部、腹部和骨盆进行了MRI检查，以进一步评估其症状的副肿瘤原因。骨盆MRI检查发现直径为3.5厘米的左卵巢畸胎瘤（图1）。
问题思考：
1.下一步该采取何种对症治疗措施？
图1骨盆MRI发现左卵巢畸胎瘤
治疗
该患者在住院期间接受了左卵巢切除术。最终的手术病理鉴定为成熟的卵巢囊性畸胎瘤。尽管患者的血清GAD65抗体水平确实升高（0.10nmol/L，正常值：≤0.02nmol/L），但CSF副肿瘤、AQP-4抗体和MS全套均为阴性。肿瘤切除后，患者的眩晕和肌阵挛开始改善。
医院出院2周后，患者再次出现视疲劳和肌阵挛恶化以及行为改变，并为此再次入院，复查腹部和骨盆影像显示卵巢畸胎瘤复发（图2）。
患者接受了左卵巢切除术并完成一个疗程大剂量类固醇治疗。经治疗，其症状有所改善，并出院康复，最后回到家中。第二次手术后，其眼阵挛和肌阵挛完全缓解，但在4个月的随访中，仍有轻度共济失调、言语缓慢和行为问题。10个月的随访中，患者除了极轻微的共济失调外，其余症状均已缓解。
图2骨盆MRI发现左卵巢畸胎瘤复发
讨论
Opsoclonus-myoclonus综合征（OMS），也称为opsoclonus-myoclonus-共济失调（OMA），是一种罕见的疾病。据报道，儿科患者的发病率在英国为百万分之0.18例，在日本为百万分之0.27-0.40。诊断标准要求至少有以下四个表现中的三个：（1）眼阵挛，（2）肌阵挛，（3）行为改变和/或睡眠障碍，以及（4）神经母细胞瘤。该患者符合上述前三条标准。该综合征的特征与儿童急性共济失调的其他病因有重叠，给诊断带来挑战。OMS可能由多种病因引起，最明显的是感染后或副肿瘤综合征。在儿童中，有50％的病例与神经母细胞瘤有关。在成年人中，其与小细胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌有关。在青少年和成年人中都报告过OMS与卵巢畸胎瘤有关的病例。
OMS的病理生理学被认为与自身免疫有关。尽管许多患者尚未鉴定出自身抗体，但患有妇科恶性肿瘤和OMS的患者可能会检测出ANNA-2（Anti-Ri）抗体。在某些患者还发现了NMDA受体抗体。谷氨酸脱羧酶（GAD）自身抗体与小脑性共济失调、僵人综合征和边缘性脑炎有关。
该患者血清中抗GAD65水平升高，但脑脊液中未见升高，目前尚不清楚该抗体在其临床表现中的作用是什么。OMS治疗的证据有限，但是最一致的方法是免疫疗法和肿瘤切除术。在儿童中使用的免疫治疗方法包括皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、IVIG、血浆置换（PLEX）、环磷酰胺和利妥昔单抗。尽管已采用多种免疫治疗方法，但尚无确立的指南推荐何种治疗方法更优，为此尚需进一步研究探讨。
该患者在最初的肿瘤切除后表现出了改善，但是随着肿瘤复发出现了症状复发。进一步的治疗包括手术和药物干预（类固醇）使症状更加迅速和持续地改善。突出了免疫治疗和肿瘤切除在OMS管理中的双重作用。OMS可能为单相病程，也可能会复发。更严重的症状与复发有关。在OMS中观察到长期的神经认知功能问题。尽管有些患者可能会康复而无残余的缺陷，但在最初患病后很多年仍可能存在运动异常、认知障碍和言语障碍。在该患者的4个月随访中，其虽然病情明显好转，但仍出现轻度共济失调、行为改变和言语减慢。在10个月的随访中，除了非常轻微的共济失调外，其所有症状均已缓解。
临床医生通常将小儿眼阵挛-肌阵挛综合征与神经母细胞瘤联系起来。儿科医生应扩大他们的鉴别诊断范围，包括卵巢畸胎瘤，尤其是青少年患者。副肿瘤性OMS是一种罕见但严重的综合征，诊断存在一定挑战，尽早识别尤为重要。
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