副肿瘤神经综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes，PNS）是指恶性肿瘤继发的自身免疫反应而导致中枢、周围、自主神经或肌肉损害的临床症候群。安徽医院（医院）神经内科于年8月收治1例以小脑病变为首发表现的副肿瘤神经综合征患者，笔者现报道其诊治经过，以期为临床工作者诊治副肿瘤神经综合征提供参考。
患者女，43岁，因“行走不稳，反复头晕10d，加重伴呕吐2d”于年8月21日入院。患者入院前10d自觉头晕不适，行走时稍有不稳感，医院，摄头颅CT和颈椎MR无异常，考虑“脑供血不足”，给予输液治疗（具体不详），症状无好转。转院前2d头晕加重，视物旋转，行走不稳需人搀扶，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，体位变化时症状加重，无明显肢体麻木无力，症状持续存在，故来我院就诊。既往无类似病史。体检：体温36.3℃，心率65次/min，呼吸18次/min，血压/76mmHg（1mmHg=0.kPa），神清，轻度声音低沉，双眼水平眼震（+），双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左下腹轻度压痛，无反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射消失，双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征睁眼、闭眼均表现前后左右摇晃不稳。辅助检查：血常规示白细胞10.27×10^9/L，中性粒细胞6.53×10^9/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶48U/L，血钾3.3mmol/L，肾功能、血糖血脂、抗溶血链球菌素O及C反应蛋白等正常，心电图示ST-T改变，颈部血管超声示左侧颈动脉斑块形成，头颅MR平扫及增强扫描未见异常，四肢肌电图检查示双侧腓浅神经传导速度减慢，双侧腓神经F波未引出，左侧正中神经F波潜伏期延长，经颅多普勒超声未见异常，胸部X线片未见异常。予止晕、止吐等治疗，3d后头晕症状无缓解。再次体检：神清，声音低沉，双眼瞬目减少，双侧额纹浅，双眼睑闭合不紧，左眼处于内收位，双眼向左凝视可见旋转样眼震，双眼上视受限，咽反射减弱，左下腹压痛，四肢肌力5级，四肢肌张力略低，四肢腱反射消失，深浅感觉检查正常，两侧巴氏征（-）。腰穿检查提示脑脊液压力95mmH2O（1mmH2O=0.kPa），细胞数3×10^6/L，蛋白mg/L，初步考虑为Miller-Fisher综合征。给予丙种球蛋白20g/d，共治疗5d，患者呕吐缓解，但头晕和行走不稳无改善，且偶有进食呛咳，出现重复性语言。后予完善子宫附件超声提示左侧混合性包块，盆腔CT平扫+增强扫描检查示囊实性肿块，考虑卵巢囊腺瘤可能，恶变不除外，肿瘤指标检查示CA.9U/mL，CA.9U/mL，脑脊液神经节苷酯抗体谱阴性，血清副肿瘤神经综合征相关抗体检查显示抗Yo抗体（+++），综合患者病史特点、演变过程及妇科会诊意见，最终考虑“卵巢肿瘤副肿瘤神经综合征”可能性大。年10月23日行卵巢包块穿刺细胞学检查提示卵巢腺癌（倾向低分化子宫内膜样腺癌），后行手术切除病灶，病理提示左侧卵巢输卵管符合低分化浆液性囊腺癌，输卵管中可见肿瘤细胞（图1）。于我院肿瘤内科化疗4周期后行康复功能锻炼并定期复查，2次头颅MR平扫及增强扫描均未见异常，截至年1月，患者头晕较前好转，但仍有言语不清及共济失调。
讨论
近年来，抗Yo抗体、抗Hu抗体等一些与神经组织有关的抗体相继在PNS患者血清和脑脊液中被发现。这些抗体是临床医生诊断各种副肿瘤神经综合征的重要因素，但也可以是无症状的恶性肿瘤的第一个临床表现。研究表明，抗Yo抗体与卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌等关系密切。抗Yo抗体能在细胞内积聚，导致浦肯野细胞的死亡。而浦肯野细胞在运动协调中起着重要的作用，其异位、缺失等均可引起小脑皮质变性。
该患者以头晕为主诉，入院体检存在共济失调、腱反射消失，结合肌电图及脑脊液检查结果，初步诊断为Miller-Fisher综合征，经治疗头晕症状无明显缓解，并出现重复性语言，体检示左下腹压痛，相关检查发现盆腔恶性肿瘤可能，血清副肿瘤神经综合征相关抗体检查显示抗Yo抗体阳性，故最终临床诊断为PNS。再结合患者以小脑病变表现为主，病程接近1个月，抗Yo抗体阳性，因此临床分类倾向于副肿瘤性小脑变性（paraneoplasticcerebellardegeneration，PCD）。既往报道的亚急性小脑变性多表现为累及躯干和四肢的共济失调、眼震、构音障碍，但本例患者除有小脑病变表现外，还出现周围神经以及颅神经等多部位神经损伤，这在既往报道中尚不多见。
PNS的治疗主要包括2个方面：一是切除原发癌肿，辅以放疗和化疗等；二是免疫治疗。原发癌肿的诊治是否及时是影响预后的重要因素。如何尽早检出癌肿是迫切需要解决的问题，所以作为神经科医生，更需要进行必要的详细的体格检查，发现其他系统病变在神经系统的表现。
中华神经医学杂志年3月第18卷第3期
作者：陈炎朱幼玲董斌（安徽医院[医院]神经内科）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇