抗Tr抗体阳性副肿瘤性小脑变性1例
林翔田淑芬李恒贺电
医院神经内科
副肿瘤性小脑变性抗体免疫反应
神经系统副肿瘤综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes,PNS）是一组与肿瘤相关的疾病，可影响神经系统的任何部分，这些疾病不是由于肿瘤转移和/或局部侵润神经系统引起，而是通常与肿瘤诱导的免疫反应有关[1-2]。副肿瘤性小脑变性（paraneoplasticcerebellardegeneration，PCD），是PNS中最常见的一种，PNS相关抗体中抗Tr抗体与PCD密切相关。现将我院年收治的1例抗Tr抗体阳性PCD患者临床资料进行分析，旨在提高对该病的认识。
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抗Tr抗体阳性副肿瘤性小脑变性1例[J].中国神经精神疾病杂志，，46（8）：-.
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运动神经元病(motorneurondisease，MND)是一类上、下运动神经元受累为主的神经系统变性疾病。包括肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。
临床表现：人群发病率为1.5-2.5/10万人年，50-70岁时发病高峰年龄段。绝大多数患者是在起病后1年才就诊。典型表现为隐匿起病的上、下运动神经元损害症状和体征，如逐渐出现的肢体肌肉萎缩和无力，吞咽、言语、呼吸困难，部分患者以肉跳（束颤）、痛性痉挛、肌肉痉挛、发僵为最早症状。吞咽障碍的出现和加重，导致患者营养障碍，肌无力和肌萎缩加重。随着病程进展，出现呼吸困难。主因呼吸衰竭和肺炎而死亡。
ALS是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现，生存期通常3-5年。连枷臂综合征(flailarmsyndrome，FA)和连枷腿综合征(flaillegsyndrome，FL)均为ALS的临床变异型。连枷臂综合征：又称为Vulpian-Bernhardt综合征或肌萎缩性双侧臂瘫。男性多见，以上肢局限受累起病，患者表现为双侧肢体近端对称的肢体无力和萎缩，后期出现吞咽困难和呼吸困难，50-70%出现上运动单位损害体征。预后较典型ALS者好。
ALS的诊断的基本条件：(1)病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。(2)临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。(3)临床体检证实有上运动神经元受累的证据。(4)排除其他疾病。
鉴别诊断：常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征等。
中医应对运动神经元！
中医应对运动神经元
虽经许多研究，提出过慢病毒感染、免疫功能异常、遗传因素、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素可诱发运动神经元疾病的假说，但均未被证实。而中医辨证论治肢体瘫痪在中医中称“痿”，“痿谓于足痿弱举动不能，如痿弃不用之意”，根本原因为肝肾两虚加之外邪入侵“肺热叶焦”肾水更亏，水不涵木，故氧耗精伤，筋骨失其濡养，脉络不和而出现本症症状。
第一步，健运脾胃：人体的气血是由脾胃将食物转化而来，故脾胃乃后天之本。脾胃五行属土，属于中焦，共同承担着化生气血的重任，所以说脾胃同为“气血生化之源”，认为人体的气血（相当于我们所说的能量）是由脾胃将食物转化而来的。又说脾胃是“后天之本”就是人生存的根本。脾主运化，是指脾具有把水谷(饮食物)化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能。使得人体具有一个良好的吸收能力，能够完成饮食物的消化吸收及其精微的输布，血行畅通，关节疏利，筋骨强健，肌肉发达，肢体活动有力。
第二步，补益肝肾“肝肾同源”：肝与肾之间有着密切的联系，肝藏血，肾藏精，精血相互滋生。在正常生理状态下，肝血依赖肾精的滋养。肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互资生相互转化。精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”。在脾胃功能虚损较轻或是运化能力尚可，可以兼顾肝肾不足的问题，根据患者个人病情体质情况也可一二步同时进行。
第三步，修复正气，固本培元，增强机体免疫力：中医的理论中有这么两句话“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。“正气”即人体的抵抗力。祖国医学很重视人体的“正气”，认为在一般情况下，只要人体的正气旺盛，如功能正常，气血充沛，卫气固密，使得外邪的侵袭得到防御，不易发病。
病案举例
孙某，男，52岁，于年9月17日“右上肢活动无力1年”为主诉来诊。1年前无诱因出现右上肢近端活动无力、肌肉萎缩，并可见肌肉跳动，初未介意，症状进行性加重，抬举受限影响生活，医院行头颅MRI、肌电图、肌肉活检等检查，诊断为“运动神经元病”。来诊时兼见精神差，面色少华，纳差。查体：言语清晰，咽反射灵敏，右上肢肱二头肌、肱三头肌、三角肌，右手大小鱼际、掌指间肌肉萎缩，阵性肌肉颤动，远端肌肉肌力级，近端级，双桡骨骨膜反射减弱，余无异常。舌体胖大，舌质暗红、苔白，脉细弱。
中医诊断：痿证（脾肾亏虚型）；西医诊断：运动神经元。
治以健脾补肾，填精益髓，方用五龙荣肌汤合补肾填精之品。
处方：*芪60g，*参30g，茯苓30g，陈皮、当归各15g，升麻9g，柴胡12g，薏苡仁、淫羊藿、益智仁各30g，（炒）杜仲10g，鸡血藤30g，桑寄生20g，炙甘草3g。治疗1个月后复诊，患者肢体活动无力、纳差明显减轻，上方加减继服5个月。
年3月来诊时，患者恢复情况良好。右手蚓状肌、大小鱼际已无肌肉萎缩，肱二头肌、肱三头肌、三角肌仍有轻度肌肉萎缩，无肌肉颤动。右上肢近端肌力+，远端肌力-级。嘱继服中药治疗。随访1年，病情稳定，已正常从事工作半年。
临床孤立综合征(CIS)是指由中枢神经系统炎症或脱髓鞘引起的神经系统症状的首次发作，持续时间至少为24h[1]。据统计，10%的CIS患者可表现为单一脑干症状，如复视、面部麻痹、构音障碍、共济失调等[2]，而癫痫发作比较少见。
既往实验研究表明:电或化学刺激脑干被盖特别是中脑网状结构(MRF)可诱发癫痫发作[3]。
但目前为止有几例中脑损伤导致癫痫发作的报道均局限在脑血管疾病，本文我们报道1例以癫痫发作为首发症状的中脑CIS。
1临床资料
患者，女，17岁，在校大学生，因“发作性言语不能、四肢僵硬1m”于年7月18日就诊于我院。
患者1m前无明显诱因出现发作性舌根发硬、言语不能，四肢僵硬，维持一个姿势数秒钟缓解，运动和静止时均可发生，发作时意识清楚，每小时发作20～30次。既往体健，否认相关疾病家族遗传史。体格检查:未见神经系统阳性体征。
辅助检查:入院当天头部MRI平扫+弥散(见图1A):中脑近中线两侧见对称性异常信号。
入院后查铜蓝蛋白0.18g/L(0.2～0.6g/L);免疫5项:补体C30.63g/L(0.7～1.4g/L);双眼角膜未见“K-F”环;肝肾功、血清铜、甲功5项、红细胞沉降率、风湿3项、抗磷脂综合征抗体、抗中性粒细胞抗体筛查+确证、ANA系列、腹部彩超、头部MRA等均未见异常。腰椎穿刺术检查:脑脊液(CSF)呈无色透明、压力mmH2O;常规及生化:氯.9mmol/L(～mmol/L)，余(-);血清及CSF中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体结果示:仅于CSF中见到寡克隆带(OB);血清及CSF自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体均为阴性。
24h脑电图(EEG)(见图2A):发作间期额区-额中线区见较多棘慢波、尖慢波，前头部著，有泛化。
根据临床表现及辅助检查，考虑诊断为临床孤立综合征，局灶性癫痫发作。
予以奥卡西平等对症支持治疗，发作次数较前减少，约10～20次/d。
于年8月8日复查头部MRI平扫+弥散+增强(见图1B):中脑近中线两侧异常信号与之前比较无明显变化，后加用激素冲击治疗，应用激素第2天时发作即明显减少，第12天(-8-20)时患者已无发作出院。
2.5m(年11月3日)随访时，患者诉出院后未再发作。复查头部MRI平扫+弥散(见图1C):中脑中线旁对称性异常信号，与前片比较未见明显变化。
24hEEG(见图2B):醒睡各期双侧额区大量尖波、尖慢波、棘慢波，可泛化至全导。7m(年3月10日)随访时，患者无发作，复查头部MRI平扫+弥散(见图1D):左侧海马体积较对侧小，颞角扩大，中脑异常信号消失。
16hEEG(见图2C):醒睡各期右侧额-颞区少量中波幅尖化慢波，散在发放。逐渐减停抗癫痫药物及激素，9m随访时停用所有药物。
2讨论
该病例为年轻女性，以局灶性癫痫发作为首发症状，EEG提示局灶性异常放电，有泛化，早期头部MRI示中脑近中线两侧异常信号，CSF中发现OB。根据临床表现及辅助检查，患者符合CIS诊断，应用免疫治疗，在7m随访复查头部MRI时中脑异常信号消失，同期EEG上异常放电也较前明显减少。由此推测该患者的癫痫发作可能源于中脑病变。
CIS是指首次发作的中枢神经系统炎性脱髓鞘病变所导致的神经系统症状，女性患病率是男性的2.5倍，70%的患者年龄介于20～40岁[4]。
国外在对大型CIS患者数据库进行的审查中发现:21%的患者是视神经损害症状;46%为脊髓损害表现;10%为单一脑干症状;23%为“多灶性”异常[2]。
其中，脑干受累时典型表现为:双侧核间性眼肌麻痹、共济失调和凝视诱发的震颤、外展神经麻痹、发作性症状(持续至少24h)、多灶性异常(如面部感觉丧失和眩晕)等[4]。
癫痫发作属于CIS的发作性症状之一，被普遍认为是皮质病变的表现。但Papathanasiou等人于年对多发性硬化症(MS)患者进行的关于诱发电位的研究显示:脑干病变可能是MS患者癫痫发作的原因;而且他们对与脑干相关的MRI数据的初步研究表明，有癫痫发作的MS患者中有脑干病变者占50%[5]。
CIS和MS均属于中枢神经系统脱髓鞘疾病，因此，我们推测脑干损伤也可能导致CIS患者的癫痫发作。王学峰等人[6]总结了癫痫的脑干机制并得出:脑干中与癫痫的起始和驱动有关的系统包括脑桥、MRF、黑质、黑质输出及其靶区。既往国外虽然有几例因中脑损伤导致癫痫发作的病例报道，但局限在脑血管病方面(见表1)[3,7,8,9,10,11,12]，而关于中脑损伤导致癫痫发作的CIS未见报道。
虽然普遍认为大脑皮质对癫痫发作很重要，但是以前的实验研究表明脑干网状结构(RF)，特别是MRF，也参与了原发性癫痫的发生。脑干RF在癫痫中的作用:(1)中继作用:起源于皮质和边缘叶的痫性放电可通过多种路径进行扩布，但均在脑干会聚。因为丘脑损伤没有抑制诱导惊厥的作用，而脑干损伤则可完全抑制痫性放电的传播，所以推测MRF可能是会聚点。
MRF的重要功能就是逐步将痫性放电下传[6]。(2)痫电发放:在大鼠、兔子和猫中对MRF施加电刺激会触发全身性强直性癫痫发作(GTS);向大鼠单侧MRF注射选择性γ-氨基丁酸(GABA)受体拮抗剂-荷包牡丹碱或N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)也可诱发致命的GTS或全身性强直-阵挛发作(GTCS)。一项使用脑嵌合体技术对患有遗传性反射性癫痫的鸡胚的研究也表明中脑可能是癫痫发作的重要起源部位之一[13]。该病例中患者以癫痫发作为首发症状，头部MRI仅在中脑发现病灶，因此，我们推测其癫痫发作源自中脑病变。
既往癫痫研究人员几乎只专注于神经元改变。然而，近年来发现癫痫可能与非神经元改变有关，胶质细胞、细胞因子、血管改变和白细胞运输可能在癫痫活动的起始和维持中起关键作用[14]。
CIS是一种中枢神经系统自身免疫性脱髓鞘性疾病，炎症机制可能是其癫痫发作的原因，有必要对可降低致痫阈值的过程(如小胶质细胞的激活和炎症)进行控制。我们的病例间接证实了上述机制，该患者在加用激素治疗后其发作明显缓解，且在后续激素维持治疗及缓慢减停中再无发作，可见控制非特异性炎症对治疗CIS的癫痫发作至关重要。
此外，脱髓鞘纤维导致的异常传导(异位冲动的起源、对机械刺激敏感性增加、冲动传导过程的短路及冲动的回返传递)、脑水肿、神经细胞和胶质细胞的损伤也是导致CIS患者癫痫发作的可能机制[15]。
癫痫发作可能会诱发炎症变化，从而加剧CIS的恶化，因此必须进行及时有效的干预。原则上，CIS的治疗同MS的急性发作，但是至今尚无癫痫发作与CIS或MS的治疗指南，已经报道了抗癫痫药及静脉激素疗法的积极作用[14]，我们的病例也证实了激素联合抗癫痫药物对于CIS癫痫发作的控制有效。一些临床医生建议对存在预后较差因素的CIS患者可予以β-干扰素或醋酸格拉替雷抑制炎症反应。
除了抑制炎症，神经保护对于预防CIS长期残疾也很重要，神经保护治疗包括钠离子通道阻滞剂、他汀类药物、谷氨酸拮抗剂、大麻素等[4]。总之，CIS的治疗应根据患者的临床预后因素进行个体化治疗。
我们首次报道了因中脑损伤导致癫痫发作的CIS病例，旨在提高临床医生对中脑病变在癫痫发作中的认识，同时为以癫痫发作为表现的CIS或MS的诊治提供临床经验。
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