中国医药教育协会胃肠超声学组分享
可移动的胰腺肿瘤？
作者：热西达·加帕尔依马木买买提江·阿布拉贾志莺单位：*医院
1.病史资料
患者，女，66岁
主诉：以“体检发现胰尾部占位5天”入院。
现病史：本人自述-06-05于外院体检B超示：胰腺胰尾部实性占位，约6.0cm×4.4cm大小，边界清晰；未予治疗，否认全身皮肤巩膜*染，否认皮肤瘙痒，否认中上腹部疼痛；为行进一步诊治，患者来我院，门诊以“胰腺占位”收入院。
既往史：平素健康状况体健，患有乙型肝炎，10年，口服恩替卡韦，一天一次，一次一片，否认肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
2.体格检查
心、肺、腹查体未见异常。
3.实验室检查
血常规、生化全项、肿瘤标志物无异常。
4.影像学检查
入院后行腹部超声及造影检查：
图1
图2
图1、图2显示：上腹腔胰腺体尾部上方探及实性低回声占位，大小约5.9x3.9x3.7cm，界清，边缘分叶状，内回声不均。
图3患者向右侧改变体位后，胰体尾上方占位移至胰头区
图4胰体尾上方占位与胃、胰尾的比邻关系
图5
图6
图7
图5、图6、图7：胰腺体尾部上方占位超声造影：动脉期呈不均匀高增强，静脉期呈稍低增强。
腹部超声检查示：上腹腔胰腺体尾部上方贲门胃底前方探及实性低回声占位，大小约6.0x4.0x3.7cm，界清，边缘分叶状，内回声不均。胰腺大小、形态未见异常，边界清晰，内部回声均匀，胰管未见扩张。
超声造影检查示：于（左）手背静脉注射造影剂1.5ml，上腹腔胰腺体尾部上方占位动脉期呈快速不均匀高增强，静脉期造影剂缓慢廓清，呈稍低增强。
超声提示：上腹腔实性占位造影后考虑：胃来源间质瘤可能
图9显示：肝胃间隙见一软组织肿块影，边界清楚，大小约4.2x3.9cm，增强扫描呈进行性强化，与胃小弯侧壁分界不清。
CT提示：肝胃间隙软组织肿块，考虑良性可能大，胃间质瘤？巨大淋巴结增生？
5.手术及病理诊断
患者入院后完善相关检查，于-06-16行手术治疗，术中所见：肿瘤位于胃小弯与肝脏左外叶之间，表面有网膜覆盖，活动度尚可，先行将瘤体表面覆盖的网膜用超声刀剥离，术中探查发现瘤体来源于胃小弯，与肝脏界清。
术后病理提示：（胃间质瘤）胃间质瘤，梭形细胞型，肿瘤大小5.5x4x3.5cm，核分裂象小于5个/50HPF。肿瘤侵透浆膜。肿瘤复发危险度分级：中。
（胃肿物）免疫组化结果：AE1/AE3(CK)（-），CD（+），CD34（+），Desmin（-），DOG-1（+），Ki-67（3%+），SOX10（-），SDHB（+），Vimentin（+），WT1（-），符合胃间质瘤。
6、讨论
本文中病例以胰腺区占位住院，超声表现为胰腺体尾部上方边界清晰的实性低回声肿物，且随体位改变肿物位置发生变化，超声检查考虑为胃间质瘤，术后病理诊断为胃间质瘤。
胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，它起源于胃肠道肌间神经丛周围的Cajal细胞，从食管到肛门的任一消化道位置均可能发生胃肠间质瘤，胃是最常见的好发部位，约65％的胃肠间质瘤起源于胃［１］。
良性胃间质瘤的超声声像图表现有：（1）病变部位起源于粘膜下层，胃粘膜面光滑或欠光滑，出现溃疡凹陷的较少，病灶主要发生于胃底部、胃体部，以膨胀性生长为主，瘤体可向胃肠腔内、腔外或同时向内外生长；（2）瘤体直径通常5.0cm，一般呈实性均匀低回声，边缘光滑，与周围组织边界清楚；肿瘤5.0cm时，肿块可呈分叶状，瘤体内部回声不均匀，很少发生钙化、囊性变及出血和坏死，瘤体如有液化时，内部可见灶性不规则无回声区；（3）大部分间质瘤内部血流信号较少，少数瘤体内血流信号较丰富。
如胃间质瘤为恶性，超声表现如下：（1）恶性胃间质瘤的直径较大、形态多为不规则状、易与周边的器官组织发生粘连。（2）恶性胃间质瘤内血流的阻力指数明显大于良性胃间质瘤。（3）与良性胃间质瘤相比，恶性胃间质瘤内的血流信号较为丰富（这是由于恶性胃间质瘤内存在丰富的血管网，且在瘤体增大时其内部会出现更多的新生血管）。（4）瘤体周边可有淋巴结肿大［2］。良、恶性胃间质瘤超声造影表现比较：动脉期均快进，良性胃间质瘤多表现为细小、规则的血管，恶性胃间质瘤多可见粗大不规则的血管；实质期良性胃间质瘤常表现为均匀增强，恶性间质瘤多数表现为不均匀增强，肿瘤内部可见无增强区；超声造影曲线均表现为“快进慢出”型［3］。胃间质瘤患者临床多表现为呕吐、饱胀、恶心以及腹痛等临床症状，虽然呈现多样化特点，但是缺乏特异性，因此在对其进行临床诊断的过程中，有着一定的难度。随着超声的发展，大部分胃间质瘤定位准确，但当肿瘤体积巨大时活动度减小，尤其是胃外生性间质瘤患者，不易区分肿瘤与胰腺、肝左叶、左侧肾上腺或脾的关系。且声像图容易与胃癌、胃淋巴瘤以及胃巨大憩室、部分胰腺来源肿瘤等疾病产生混淆，容易发生影像学误诊情况［4］；若超声医师对胃间质瘤认识不足，则更难辨识肿瘤与胃壁的关系。
近年来超声造影技术作为一种高效的影像学技术，其对胃外生性间质瘤患者的检出效果十分显著，有助于患者病情诊断与观察，口服超声造影剂后检查，适度充盈患者的胃腔，将胃部中的气体等干扰声学伪像的因素进行消除，可有效提升患者的诊断效果［5］。本例遗憾之处在于未补充口服超声造影剂充盈胃腔的检查，导致瘤体与胃壁及其周毗邻关系不清。综上总结，在上腹部胰腺区探及实性低回声占位时：（1）可通过瘤体的呼吸动度判断瘤体与胰腺实质的关系，也可通过改变患者体位观察瘤体的位置变化，来判断瘤体与胰腺的关系；（2）可通过进一步补充口服胃肠造影剂充盈胃腔，显示肿物与胃壁的关系，对肿瘤进行定位而减少误诊。(3)此外对胰腺超声显像不理想者如没有条件行胃肠造影时，可嘱其深吸气后屏气，或饮水-ml后在坐位和右侧卧位下检查，加大扫描范围，鉴别胰腺来源的占位和胃来源的肿物。
参考文献[1]王立书,徐洪雨.胃肠道间质瘤诊断方法的研究进展[J].现代肿瘤学.,28(10):-.
[2]李华,梁会泽,周环宇,等.超声诊断胃肠间质瘤的价值［J］.中华医学超声杂志,,9(11)：45-47.
[3]高美莹,茵立英,葛辉玉,等.胃间质瘤超声造影表现与良恶性的相关性分析［J］中国超声学杂志.,33(2):-.
[4]史楠.胃肠道间质瘤的彩色多普勒超声检查影像学特征分析[J].实用医技杂志.,24（8）:-.
[5]李婷婷,卢漫,宋*,等.双重超声造影在胃肠间质瘤中的应用价值[J].医院临床杂志,,13(2):68-70.
[6]王杰,牛丽娟.超声在胰腺实性假乳头状瘤诊断中的应用.中国医刊.,3(55):-.
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