内容提要
neirongtiyao
综述的目的（Purposeofreview）
睾丸癌很少见，但预计其发病率会上升。在一组特定的临床情况下已经明确了[18F]氟脱氧葡萄糖（[18F]FDG）PET/计算机断层扫描（CT）在睾丸癌治疗中的附加作用。本文就PET/CT在睾丸癌患者中的应用进展作一综述。
最新发现（Recentfindings）
对于初次分期或疑似睾丸肿瘤，不建议使用[18F]FDG-PET/CT。PET/CT在睾丸癌治疗中的作用主要是评估精原细胞瘤治疗后残余肿块（3cm）。虽然[18F]FDGPET/CT具有很高的阴性预测值，但其阳性预测值因研究的不同而不同：治疗后适当的PET/CT安排和仔细的病史对准确解释是必不可少的。临时PET/CT可能对于已经缓解的患者节省后续化疗周期、降低相关毒性方面证明是由价值的。[18F]FDG在非精原细胞瘤肿瘤中的作用由于对畸胎瘤的低敏感性而受到限制。
总结（Summary）
目前FDGPET/CT用于治疗后精原细胞瘤残余肿块（3cm）的评估。阴性的PET也可以使有反应的患者避免不必要的化疗周期，从而减少毒性。虽然很少见，但当对其他原发性肿瘤进行PET/CT检查时，用非[18F]FDG示踪物可以检测到睾丸继发性病变。
关键词（Keywords）
18F氟脱氧葡萄糖，生殖细胞肿瘤，非精原细胞瘤，PET/计算机断层扫描，精原细胞瘤，睾丸癌
关键点（要点）（KEYPOINTS）[FDG]PET/CT建议用于精原细胞瘤残留肿块（3cm）的评估。
[FDG]PET/CT不建议用于常规初始分期。
[FDG]PET/CT在FDG-亲和性睾丸肿瘤有很高的阴性预测值，但其阳性预测值在不同的研究中有所不同：仔细的PET/CT安排和患者的病史可以降低假阳性率。
[FDG]PET/CT建议用于FDG-亲和性睾丸肿瘤、标志物升高而CT增强阴性的复发患者的早期检测。
引言
睾丸癌很少见，约占男性癌症的1-1.5%，主要发生在年轻男性（15-35岁）。然而，睾丸癌的发病率有所上升，最近发布的一个预测模型估计在-年期间，28个国家中有21个的发病率会进一步上升。众所周知，睾丸癌的发病率因种族而异，发达国家报告的发病率最高而发展中国家最低：在欧洲，挪威和丹麦的发病率最高。
睾丸癌的个体危险因素包括隐睾症[相对危险度（RR）3.18]、尿道下裂（RR2.41）、腹股沟疝（RR1.37）和其他与出生相关的低风险因素。也有家族危险因素：约1.8%患者的父母或兄弟姐妹也被诊断为睾丸癌。
睾丸癌包括生殖细胞肿瘤（95%）和基质（间质）肿瘤。生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤、非精原细胞瘤和混合型（同时存在精原细胞瘤和非精原细胞瘤成分）。非精原细胞瘤进一步再分为畸胎瘤、胚胎细胞癌、卵*囊瘤和绒毛膜癌。间质肿瘤很少见（Leyding细胞、Sertoli细胞瘤）。最后，在睾丸水平上可以检测到的其他肿瘤包括性腺母细胞瘤（混合性生殖细胞和间质肿瘤）、淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、肉瘤和转移癌（如前列腺、神经内分泌）。
虽然单纯的精原细胞瘤一般预后较好，但非精原细胞瘤普遍更具侵袭性，并且通常包括不同类型的细胞（胚胎细胞癌、绒毛膜癌、畸胎瘤、卵*囊瘤）。精原细胞瘤中非精原细胞瘤特征的存在也与预后不良有关。
尽管[18F]FDG（氟脱氧葡萄糖）PET/CT（PET/计算机断层扫描）是常规检查方法，并对大多数恶性肿瘤的治疗产生了巨大的影响，但它在睾丸癌治疗中比常规诊断性CT更重要的作用一直是争论的焦点。降低PET/CT影响的因素主要表现为炎症/感染性发现的潜在假阳性，其次是某些睾丸癌亚型（如畸胎瘤）以及小病变的假阴性。本文主要介绍PET/CT在睾丸癌治疗中的最新进展（表1）。
表1.[18F]FDGPET/CT在生殖细胞肿瘤（GCT）中当前的适应证
指证
[18F]FDGPET/CT
评论
GCT患者的分期
不常规推荐
超声检查:在行睾丸切除术或可能的对侧睾丸探查前，应使用彩色多普勒检查的高频(10MHz)探针来确认睾丸肿块的存在。
-ceCT:推荐所有患者在睾丸切除术前进行分期。
-MRI:在CT表现不明确或怀疑有脑继发性病变时可能有用
GCT、ceCT阴性和阳性标志物的患者分期
无作用
ceCT（视野包括：胸部、腹部和骨盆）是
GCT分期中选择的影像学方法
GCT、标记物阴性疾病和ceCT不明确淋巴结的患者分期
不推荐
建议在6-8周后再次进行ceCT分期
精原细胞瘤，残余肿块3cm（化疗结束后至少8周）的评估
有用
PET/CT在预测坏死/纤维化或存活肿瘤方面比CT更可靠（非常高的阴性预测值）
非精原细胞瘤，残余肿块评估
不推荐
由于畸胎瘤中FDG摄取量低或缺乏，PET/CT是没有用的。
-CT可以通过检测形态学变化来评估残余肿块（在最后一个化疗周期开始后的4-6周）
重复[18F]FDGPET/CT可用于标记物阳性复发而ceCT阴性的精原细胞瘤患者
可能有用
PET/CT是诊断复发部位最敏感的影像学方法
ccceCT，增强CT；GCT，生殖细胞肿瘤；US，超声
睾丸肿块或睾丸癌分期的特征
虽然有些病人可能会有盆腔/腹痛，但在许多情况下，在发现阴囊肿块后才怀疑是睾丸癌，通常首先是自体触诊发现肿块的。大多数患者在诊断时表现为I期精原细胞瘤；然而，大约20-30%的患者可能会出现疾病进展，需要以铂为基础的化疗方案，以显著改善患者的预后。虽然早期的治愈率通常接近%，但在晚期治愈率有所不同（90-50%），取决于组织学类型和早期诊断。
睾丸肿块的特征通常是在睾丸切除术或可能的对侧睾丸探查之前，通过高频（10mhz）超声和彩色多普勒评估来进行。对于小的（1cm）睾丸内隐匿性病变，超声造影尤其有用。
年发布的ESMO（欧洲医学肿瘤学会）最新指南建议对睾丸癌进行CT分期。CT是通过静脉注射造影剂和口服水或阳性造影剂使肠道浑浊而获得的。考虑到向腹膜后的淋巴管扩散及经血行主要扩散到肺（其他转移部位是大脑、骨骼和肝脏），CT的视野应包括胸部、腹部和骨盆。然而，CT可能无法发现正常大小的病理结节。另外，对于可疑转移到大脑或出现神经系统症状的患者，磁共振成像（MRI）也可能有用。
根据目前的ESMO指南，[18F]FDGPET/CT并不作为睾丸癌分期的常规推荐，因为没有证据表明它可以提供比CT更多的优势。此外，PET/CT被认为在造影增强CT阴性和标志物阳性疾病的情况下对分期没有帮助。最后，对于标记物阴性疾病的病例，如果造影增强CT显示不明确的淋巴结，则不推荐使用PET/CT重复分期。
治疗后残余肿块的评估
[18F]FDGPET/CT显示出最大临床影响的临床情况是评估治疗后的残留肿块以及怀疑是否复发。根据ESMO指南，[18F]FDGPET/CT最常见的批准的适应症是治疗后重新分期，尤其是在CT上检测到残留肿块或肿瘤标记物升高怀疑复发时CT阴性/可疑的病例。众所周知，与CT相反，[18F]FDGPET/CT在检测代谢活性肿瘤细胞方面更为准确，尤其是在治疗后瘢痕形成或正常大小淋巴结的情况下。此外，标准PET/CT视野（颅底到中密baseoftheskulltomid-tight）可以准确评估局部和转移性扩散的存在。为了准确地解释PET/CT图像，了解睾丸癌的淋巴管扩散很重要：右侧肿瘤扩散到主动脉腔静脉和腔静脉后淋巴结，而左侧肿瘤扩散到左侧主动脉旁和主动脉前淋巴结（图1和2）。
图1.[18F]FDGPET/CTMIP（a）和经轴（非诊断性CT和融合PET）图像显示，经左睾丸切除术治疗的精原细胞瘤患者转移到主动脉旁淋巴结（b）。
图2.[18F]FDG-PET/CT-MIP（a）和经轴（非诊断性CT和融合PET）图像显示晚期精原细胞瘤患者的淋巴结转移引流途径（b）和弥漫性肺转移（c）。
在化疗后，经常会发现残留的肿块（占病例的50–80％）；然而，它们并不总是包含活的肿瘤细胞，并且经常遇到的是纤维化和坏死。
众所周知，在治疗[18F]FDG-亲和性睾丸癌时，[18F]FDGPET/CT具有较高的阴性预测值（因此，如果为阴性，可以排除活动性疾病的存在）。相反，对[18F]FDG阳性的解释可能更具挑战性，因为感染性/炎症性结果可能显示[18F]FDG的摄取。为了降低潜在的假阳性率，[18F]FDGPET/CT应在化疗结束后至少6周（根据常规[18F]FDGPET/CTEANM指南）至8周（根据睾丸癌ESMO指南）后进行。一些文章描述了导致睾丸癌患者假阳性的临床情况：FDG-avid肉瘤样肺结节或淋巴结可能被错误地解释为睾丸癌转移。对于出现高代谢性纵隔淋巴结和/或肺结节的患者，应仔细查阅病史，以排除先前活动性肉样瘤病的症状/体征（眼睛、脾脏、肝脏、骨骼、皮肤）。也有报道异物肉芽肿在[18F]FDGPET/CT上与化疗后残留精原细胞瘤相似。
已报道的[18F]FDGPET/CT在残留精原细胞瘤肿块的阳性预测值一直是多个研究的目的，这些研究报告不同的结果（SEMPET试验为%，Treglia等的荟萃分析为58%，而Cathomas等的系列研究为23%）。对51例化疗后转移性精原细胞瘤和CT显示的腹膜后肿块患者进行了56次[18F]FDGPET/CT扫描。所有8个[18F]FDGPET/CT阳性病灶（7例3cm，1例3cm）均含有存活的残余肿瘤。在48例PET扫描阴性中，只有2例是假阴性，且病变都小于3厘米。而报告的阳性预测值为%，无假阳性。随后对包括例次[18F]FDGPET/CT扫描在内的9项研究进行的荟萃分析显示，综合敏感性为78%[95%可信区间（95%CI）为67-87]，特异性为86%（95%CI81-89），阴性预测值为94%（95%CI90-96），阳性预测值为58%（95%CI48-68）。最近的一项研究报告了更低的[18F]FDGPET/CT阳性预测值，该回顾性研究包括90名大于3cm的精原细胞瘤残块患者。考虑到所有的研究病例，[18F]FDGPET/CT结果21例（23%）为真阳性，69例（77%）真阴性，总体阳性预测率为23%。
在最近的一项回顾性两中心报告（包括例患有生殖细胞肿瘤的患者）中，病理性[18F]FDGPET/CT与2年（PFS48vs.98%，P=0.02）和5年（PFS38vs.95%，P=0.02）较短的无进展生存期（PFS）显著相关，并且SUVmax值8被确定为诊断复发性疾病的最准确临界值。
根据目前的ESMO和NCCN（国家综合癌症网络）指南，对于较大的（3cm）残留精原细胞瘤肿块，建议使用[18F]FDGPET/CT，因为它可以帮助进一步的治疗决策（病变3cm的敏感性为88%，阴性预测值为96%），可能避免不必要的手术治疗或放射治疗。如果没有或精原细胞瘤残留肿块小于3cm，则不建议使用PET/CT。
相反，对于表现为FDG阴性的精原细胞瘤残留肿块的患者，无论其大小，都建议进行形态学CT影像监测。
对于非精原细胞瘤残留肿块，由于对畸胎瘤特征的低敏感性，[18F]FDGPET/CT的应用受到了限制。
在转诊的腹部肿块病人中偶然发现阴囊内腔空虚
最近，有报道称PET/CT对表现为不明原因腹痛和腹盆软组织肿块的患者早期怀疑睾丸癌是有用的：特别是，作者介绍了3例因怀疑淋巴瘤或肉瘤而转诊到PET/CT的病例。PET/CT显像显示沿典型的睾丸淋巴引流途径单侧缺乏睾丸活性与FDG-avid淋巴结肿大相连。这些发现，与相关的隐睾病史，导致怀疑睾丸癌，随后在病理证实。
中期治疗评估
考虑到[18F]FDGPET/CT的高阴性预测值，其应用的一个潜在背景是指导化疗周期的给药，特别是针对已经达到代谢缓解的患者避免不必要的额外周期（和相关毒性）以及早期发现不良反应者。最近发表的一份包括44名精原细胞瘤患者的报告指出，在第一个卡铂周期后进行[18F]FDGPET/CT时，Deauville评分低于3分的病例，可以安全地省略第四个周期。以前的研究证明低剂量卡铂有良好的效果，但给药是与其他药物（如环磷酰胺）一起进行的。
先前的一项单中心观察性研究已经报道了中期[18F]FDGPET/CT评估的效用：在37例转移性精原细胞瘤患者中，早期PET代谢反应（顺铂、依托泊苷和博莱霉素化疗两个周期后）与整个化疗疗程结束时（根据风险类别，化疗3至4个周期）的肿瘤缩小量（由RECIST评估）相关。
睾丸癌复发
[18F]FDGPET/CT在肿瘤标志物升高而CT增强阴性的患者中也有检测复发的作用。在研究[18F]FDGPET/CT对生殖细胞肿瘤影响的队列中（29例精原细胞瘤，28例非精原细胞瘤和5例混合型），对15例肿瘤标志物升高且CT阴性的亚组进行了分析，结果显示[18F]FDGPET/CT检测出13例活动性疾病。
罕见的原发性睾丸恶性肿瘤
罕见的原发性睾丸肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤、神经内分泌肿瘤和睾丸浆液性癌，通常通过[18F]FDGPET/CT偶然发现并以病例报道为主。睾丸淋巴瘤是一种罕见的异质性疾病，可能与生殖细胞肿瘤、感染性睾丸炎和阴囊脓肿相似。最近，报道了一例孤立的睾丸原发性NK/T细胞淋巴瘤鼻窦复发的病例。也有报道用[11C]-胆碱在一例前列腺癌患者检测到隐匿的睾丸间质细胞瘤。原发性睾丸神经内分泌肿瘤是非常罕见的。最近一项荟萃分析（包括例神经内分泌睾丸病例），总体预后较好：5年总生存率78.70%，5年特异性生存率84.30%。不良的预后因素包括肿瘤体积大、肿瘤分化程度低和类癌综合征的存在。某些睾丸神经内分泌肿瘤伴有畸胎瘤，并且其临床病程、治疗和预后与睾丸畸胎瘤相似。鞘膜浆液性癌是一种极为罕见的苗勒氏型肿瘤。最近报道了一例采用[18F]FDGPET/CT研究的睾丸浆液性癌病例：即在半侧阴囊内出现放射性肿块病变，其周围高代谢，与造影增强的乳头状肿块区域相对应。
睾丸的继发性肿瘤
虽然很少见，但通过采用一些示踪剂的PET/CT可以偶然发现其他部位原发肿瘤的转移病灶。最近，在前列腺腺癌检查的患者中报告了几例睾丸[68Ga]PSMA阳性病变。通过[68Ga]DOTANOC还检测到了神经内分泌肿瘤转移到睾丸：据报道，一例中肠神经内分泌肿瘤（midgutNETs）转移，显示在眼眶、心肌、睾丸、淋巴结和肺脏的扩散性转移。
结论
[18F]FDGPET/CT用于评估大的（3cm）残留精原细胞瘤肿块，因为它能够识别活的肿瘤细胞。然而，它的阳性预测值在不同的文献中是不同的，主要是由于在炎症/感染性发现中可能存在假阳性。因此，必须在化疗结束后至少6-8周内正确安排[18F]FDGPET/CT显像。此外，应始终收集仔细的病史，以排除FDG阳性的非肿瘤相关原因（例如结节病、脓肿、炎症/感染）。对于非精原细胞瘤病变，[18F]FDG的作用由于对畸胎瘤病变的低敏感性而受到限制。
阴性的[18F]FDG-PET/CT对FDG-avid睾丸肿瘤有很高的阴性预测价值：最近有研究表明，在第一个化疗周期后，阴性的[18F]FDG-PET/CT可以避免第四个化疗周期，降低相关毒性。对于标记物升高而增强CT阴性的患者，推荐PET/CT用于复发的早期发现。相反，[18F]FDGPET/CT不建议用于常规分期、可疑睾丸肿块的定性或监测，因为与诊断性CT相比，FDGPET/CT并不能提供额外信息。从其他原发肿瘤转移到睾丸是罕见的，并且可以采用一些非FDG放射性药物进行检测。
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几乎我们每个人，从很多种意义上来说，都是平凡之人。
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