本文作者：于双妮陈杰
本文来源：《中华病理学杂志》，年第49期，第6卷：-页.
年出版的第5版（简称新版）WHO消化系统肿瘤分册[1]，与年第4版（简称旧版）消化系统肿瘤分册[2]在胰腺肿瘤部分有了一些新的变化，胰腺肿瘤的种类增减及变更不多，但进一步精细规范了一些疾病的诊断要点和分子机制改变，新版中对版面排布进行了调整，尤其在肿瘤的分期方面进行了较大的变动，本文就两版WHO胰腺肿瘤分类的变化进行对比和分析，帮助读者解读其中的内容，更好的指导临床实践。
概
况
新版中胰腺肿瘤章节按照从良性到恶性的先后次序进行编写，主要分为3大部分：良性上皮性肿瘤和癌前病变、恶性上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤。旧版中提及的胰腺间叶性肿瘤、淋巴瘤、成熟性畸胎瘤和继发性肿瘤均已分别并入消化系统的间叶性肿瘤、淋巴造血系统肿瘤以及其他肿瘤章节中，这些在消化系统各器官中具有共性的肿瘤总结在一起单设章节叙述，不再在各个器官肿瘤中分开叙述。此外，新版中更新了大量的图片，包括肿瘤大体表现、镜下表现以及免疫组织化学特征等。
癌
前
病
变
胰腺的癌前病变包括镜下可识别的胰腺上皮内瘤变(PanIN)以及大体可见的导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)、导管内嗜酸性乳头状肿瘤(IOPN)、导管内管状乳头状肿瘤(ITPN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)，这些病变的异型增生在新版中均使用2级分类系统，不再使用旧版中的3级分类系统，新版中高级别异型增生指的是旧版中的PanIN3和高级别异型增生，而旧版中的PanIN2和中级别异型增生、PanIN1和低级别异型增生均归为新版中的低级别异型增生，其中新版中IOPN和ITPN这两种病变直接界定为高级别病变。新版中异型增生和上皮内瘤变这两个名词目前都使用，但是一般倾向于用异型增生描述管状肠管的病变，用上皮内瘤变描述胰腺、胆囊、胆道系统的前期病变。
腺
泡
囊
性
腺泡囊性转化：旧版良性病变中的腺泡细胞囊腺瘤在新版中更名为腺泡囊性转化，目前的证据显示这类病变是腺泡上皮和导管上皮的囊性扩张形成的非肿瘤性病变，免疫组织化学提示囊壁被覆的上皮，既有腺泡细胞分化又有导管上皮的分化，因此，腺泡囊性转化这个名字更适合这个疾病。诊断时，需与浆液性囊腺瘤、胰腺导管的鳞状囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤以及MCN相鉴别，腺泡囊性转化的诊断建立在能够识别出2种上皮成分以及相应免疫组织化学证实的基础上。
IOPN：新版中胰腺IOPN从胰腺IPMN中分离出来，不再作为IPMN的一个亚型出现，而是与IPMN并行单列一类，ICD-O编码为2，因为形态学上复杂的结构和不典型的细胞形态[3]，所有的IOPN均定义为高级别的病变。通过大样本测序发现IOPN遗传学异常完全不同于其他类型的IPMN[4]，IOPN通常缺少导管腺癌和IPMN常见的KRAS、GNAS、RNF43等基因改变，而在一些IOPN中检测有ARHGAP26、ASXL1、EPHA8和ERBB4等基因的突变，但是在多数IOPN中并无特异性的基因改变，这表明了IOPN是不同于IPMN的一个病变实体。
浸润性微乳头状癌：胰腺浸润性微乳头状癌作为胰腺导管腺癌的一个新命名的亚型，诊断标准是肿瘤中微乳头成分≥50%，这种亚型的临床行为具有更强的侵袭性。
神经内分泌肿瘤：首先，新版胰腺神经内分泌肿瘤分级主要遵循了年第4版WHO神经内分泌肿瘤统一分类框架，将神经内分泌肿瘤分为分化好的肿瘤(神经内分泌瘤，NET)和分化差的肿瘤(神经内分泌癌,NEC)，进一步依据欧洲神经内分泌协会(ENETS)的胃肠胰神经内分泌肿瘤的标准将NET分为低(G1)、中(G2)、高(G3)3个级别，强调NET也可以是高级别的，这一点在年第4版WHO内分泌器官肿瘤分册[5](也是目前分类的基础)中已提及，但是与年第4版WHO内分泌器官肿瘤分册中的胰腺神经内分泌肿瘤部分相比，新版WHO消化系统肿瘤分册中对NEC不再分级(G3NEC这个概念不再使用)，指出NEC均为高级别病变。其次，胰腺混合型神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNEN)作为一个崭新的概念出现(虽在第4版WHO内分泌器官肿瘤分册中已提及)，更新替代了旧版中的混合性腺神经内分泌癌(MANEC)，需要注意的是MiNEN是一大类肿瘤，而不是特指一个肿瘤，新版中大大拓宽了混合型神经内分泌肿瘤的概念，包括了一系列的混合性肿瘤：混合性导管癌-神经内分泌癌、混合性导管腺癌-神经内分泌瘤、混合性腺泡细胞癌-神经内分泌癌、混合性腺泡细胞癌-导管癌-神经内分泌癌。
总之，非神经内分泌肿瘤可以是导管癌也可以是腺泡细胞癌，神经内分泌肿瘤可以是NET也可以是NEC，同时混合性肿瘤还可以由3种成分组成。
再次，旧版中神经内分泌细胞的增生以及前驱病变的概念在新版中都已废除，因为神经内分泌肿瘤的前驱改变与散发性神经内分泌肿瘤的关系并未明确，这些改变在多器官内分泌肿瘤Ⅰ型、vonHippel-Lindau综合征、胰高血糖素细胞增生和肿瘤部分加以叙述。新版保留了胰腺微腺瘤的概念，指的是直径小于0.5cm的非功能性的神经内分泌瘤，需要与非肿瘤性的病变相鉴别，在这里免疫组织化学会有帮助，微腺瘤有时会失去细胞组成成分的多样性以及多肽细胞分布上的随机性。另外，新版与旧版相比首次对功能性和非功能性胰腺NET做了详细的叙述，新近数据表明非功能性NET多于功能性NET，大约占了胰腺神经内分泌肿瘤的60%。除了增殖率(核分裂象数和Ki-67阳性指数)外，肿瘤的大小是非功能性NET的一个预后因子，因此推荐在报告中应提供肿瘤的大小。
新版中新命名了一个间叶来源的肿瘤，即硬化性上皮样间叶性肿瘤，该肿瘤细胞呈上皮样和/或梭形，不同区域细胞分布疏密不等，免疫组织化学表达上皮标志物（广谱细胞角蛋白和CK18点灶状阳性）、波形蛋白和CD99，但目前报道的病例数不多[6]，新版中未详细叙述，有待更多病例的研究证实。
TNM分期变化：旧版中对胰腺肿瘤的分期采用同一个标准，新版中分别制定了针对胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤的分期标准，新版中TNM分期与肿瘤的生物学行为更一致，新版与旧版的分期比较详见表1和表2。
胰腺癌的分期：首先，新版T分期中，T1、T2和T3期的界定不再需要考虑肿瘤是否局限在胰腺内，而仅需依据肿瘤的最大径即可分期，肿瘤是局限在胰腺内还是有胰腺外的侵犯有时难以判断，新规则只需要