日本关于2cm以下的胃粘膜下肿瘤的处理文 [复制链接]

要旨

我们回顾并讨论了如何处理2cm或更小的粘膜下肿瘤（SMT）。在胃肠间叶源性肿瘤（GIMT）中，胃肠道间质瘤（GIST）2cm以下的很少见急速增大的恶性过程的例子，因此有必要用腹腔镜、内镜联合手术(laparoscopicandendoscopycooperativesurgeryECS)等方法进行切除是很有必要的。在正常内镜检查中用活检钳等接触时比较硬的SMT具有很大的GIMT潜力，并且有必要根据指南每年跟踪一次或两次。EUS可以对GIMT进行诊断，建议进行一次。但是，对于EUS细针穿刺（EUS-FNA），GIST在随访期间EUS出现描述诸如内部回声不均匀，边缘不规则，囊性变性和高回声斑的发现时，或者在手术过程中尺寸超过2cm并且需要判断手术适应症时我认为这是必要的。

Ⅰ介绍

胃肠道粘膜下肿瘤（SMT）的胃肠道间叶源性肿瘤（GIMT），是纤维组织，平滑肌组织，脂肪组织，非淋巴组织的间叶源性的肿瘤。此外，GIMT是平滑肌类型，其表示分化为平滑肌，指示分化成神经系统的神经类型，指示分化为两者的组合类型，以及未显示分化为的胃肠道间质肿瘤（GIST）。其中，GIST是最常见的，占65-80％1）。根据日本指南，如果GIST被诊断出来，无论大小如何，都需要进行手术2）。另一方面，无症状且未进行活检织检查并且没有明显恶性发现的小于2cm的胃SMT可以每年随访一次或两次。基于上述，在小于2cm的胃SMT中，区分它是否是GIST被认为具有临床意义。常规常规内镜检查中遇到的胃肠道SMT通常小于2cm，大多数可以用钳子压迫力诊断为GIMT，但GIST，平滑肌，神经鞘瘤和平滑肌肉瘤在大多数情况下，肿瘤起源于胃壁的肌层，并且通过正常的活组织检查不能获得肿瘤组织，并且即使通过使用超声内镜检查也难以区分肿瘤。

在本文中，我们将回顾2cm以下胃GIST的诊断，自然病史和治疗结果的现状，并考虑如何治疗2cm以下的胃SMT。在已经审查过的病例报告中，有许多描述大小为2cm，并且它被认为是2cm或更小的胃SMT，如指南中所示。

II2cm以下的GIST的频率

在10万人中有1-2个，在国内胃发生频率高的特点2).

另一方面，Kawanowa等人对胃癌全胃摘除的个检体制作了每5mm的切片，进行了病理学的检索。35个标本(35%)中发现50个微小GIST，46/50个(92)为KIT阳性.45个/50个(90)存在于胃上部，报告称平均尺寸为1.5mm(0.2-4.0mm)3).考虑到5mm宽度的切片，可以推测microGIST有更高频率的可能性，但其中一部分发展为具有临床意义的GIST。实际上作为治疗对象的讨论中，Miettenen等切除的胃GIST例，能够测量其大小的1，例的平均大小为6cm(0.3-44cm)，小于2cm的为例(7.5)，2cm，5cm以下的为例(38.2)，大于5cm的为例(29.7)，另外，10cm以上为例(24.6)4).

Yamamoto等人从40个机构的统计报告胃GIST治疗例例中2cm以下的有90例(18.7)5).在我国和韩国实施外科手术的胃GIST例的研究中，2cm以下的为例(12.4%)，2cm，5cm未满为例(51.8%)，小于5cm，10cm的为例(22.6%)，10cm以上为例(12.2%)6).

美国癌症数据库SurveillanceEpi从demiologyandEndResults(SEER)database提取的到年在组织学上准确诊断断诊的2cm未满的GIST例(1cm未满:例，1cm以上2cm以下:例)的检查7)，发病年率为4.2/1，万人，平均年龄为64岁，没有性别差异，局部病变为79.4%，认为胃病变占62%.

III指南中处理

1)我国的GIST指南

胃SMT的治疗方针为不足2cm的病例，如果没有恶性所见(溃疡形成、边缘不规则、增大)，则每年观察1-2次，另一方面，有增大倾向的有恶性表现的话，适合相对手术，使用CT，EUS，EUS-FNA进行精密检查，根据结果进行过程观察和相对手术适应征(FigUre1)2)。

关于GIST，随着良性发展的GIST的存在证明不是固定的，而且，即使存在经过良性的GIST，鉴别沿着良性经过的GIST和恶性经过的GIST是困难的，因为现在没有良性鉴别恶性的诊断根源，所以与大小无关。GIST是需要治疗的。

2)国外指导原则

NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)指南中指出，在内镜检查中，要构建一个小于2cm的GIST解决方案是不够的，关于定期的EUS观察的有用性，没有证据。有症状病例的外科切除是标准，但如果EUS不到2cm，在EUS中不呈现高风险的情况的话，每6-12个月定期的观察是可能的8).

另一方面，EuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO)指南中，有关于EUS的临床观察的有用性的证据，我们对EUS的观察是标准，但是，根据指导方针，不能进行不足2cm的上部消化道的组织学检索的SMT，即使是GIST，通常是低风险的，标准的方法是EUS的每年的观察。大小增大，有症状的时候考虑摘除。虽然没有关于过程观察的最佳标准，每隔3个月进行一次短期的观察，没有增大的话慢慢延长时间就可以了。如果从组织学上被诊断为GIST的话，摘出就是标准的方法。但是，在组织学上，如果被诊断为GIST的话，那么摘出是标准的方法。如果是低风险的话，在与患者商量的基础上，观察过程也是可以接受的9).

以上看到2cm以下的SMT的定性诊断在临床上变得越来越重要。也就是说，通常内镜，EUS，EUS下吸引细胞诊断(EUS-fineneedleaspiration:EUS-FNA)成为一般的检查是必要的，另外，CT，MRI，PET等检查是否必要，需要对各种检查在GIST诊疗中的现状和有效性进行验证。

IVGIST和其他GIMT的鉴别

1)通常内镜检查

在通常的内镜检查中，尺寸较小的SMT是遇到比较高的频率。在表面平滑且与周围粘膜同色的SMT中，通过用活检钳等压迫，质硬，所谓cushionsign阴性的，GIMT的可能性很大，但是鉴别是否是GIST是很困难的。

虽然是对切除标本进行的研究，但是，在通常内镜检查中能够诊断的胃肿瘤的发生部位，平滑肌种类占压倒性的多数，在贲门部进行的研究，有报告称GIST多于贲门部以外，但其研究对象为2cm以上的SMT10).

2)CT

GIST与来源于固有肌层的肿瘤神经鞘瘤的鉴别中，Choi等比较了16例神经鞘瘤(平均3.2cm:1.0-5.0cm)和56例GIST(平均3.6cm:1.6-5.0cm)的CT所见，在多变量分析中，GIST中不均匀的造影图、壁外发育或壁内外发育是显著的因子，另外，在神经鞘瘤中，显示出周围淋巴结肿大明显较多11).另外，肿瘤增大的达布林泰姆的平均值在GIST中为.6天(89-.1天)，神经鞘瘤为.4天(1，.6-2，.5天)，GIST明显短(p=0.)11).

3)MRI

没有禁忌症的话，在观察消化道的层结构方面也是有效的，但是由于空间分辨率过高，因此对于小病变的描绘是有限的。通过其高分辨率，在不使用造影剂的情况下，也可以清楚地描绘出与周围脏器的关系，在肝转移·骨盆部病变等的描绘上是优秀的，但是，肿瘤信号强的图形没有特异性，GIST的鉴别有用的观察结果也不明确。因此，不仅是2cm以下的SMT的质的诊断，对存在诊断也不能说有用2)。

４）18FDG-PET

大多数未治疗的GIST被认为是有意的，但是低风险群的肿瘤只显示弱集。另外，在小病变中，从空间分辨率方面很难描绘出来。Park等人认为，集积程度和Ki-67index，肿瘤大小，核细胞分裂数，以及与病期相关的报告12).作为手术前检查，虽然有防止CT转移、漏掉播种巢的辅助意义，但仅靠该检查进行的存在诊断、鉴别诊断、病期诊断很困难2).

5)EUS

GIST包括GIMT通过EUS在胃壁4层进行胃壁4层检查，即作为来源于固有肌层的低回声像的肿瘤像，可以进行诊断13)，14).EUS的诊断中被认为是不均一的内部回声，边缘不规则，囊性变性，高回声斑点等的存在疑似恶性的观察结果，对于GIST的诊断是有用的。在EUS中，Okai等人在GIST和神经鞘瘤中发现肿瘤边缘halo（晕影轮廓）的比率较高，但在平滑肌中没有发现。另外，GIST虽然显示低Eco，但是比固有肌层要高回声，另一方面，在平滑肌种和神经鞘瘤中，显示与固有肌层相同的反射回声图。GIST，特别是恶性度高的GIST中，发现肿瘤表面的分叶化。另外，关于GIST的重合时间，高风险，低风险分别为9.3个月，18.7个月15).Onishi等人列举了EUS中肿瘤内低回声区的存在作为GIST增大的预测因子。

低回声区域的存在与肿瘤大小无关，不足2cm的例子中也有48%被承认16).最近报告了EUS-elastography的讨论17).后述的EUS-FNA对于小的症例，不能否定获得充分组织的可能性和出血的风险，但是EUS-elastography对使用抗血栓药物的患者也具有安全的优点。GIST比平滑肌种类更硬，具有鉴别有用的可行性，但由于神经鞘瘤中也存在硬性，所以具有以下3种优点，即Phy对于使用抗血栓药物的患者来说是安全的。因此，对于使用抗血栓药物的患者来说，即使使用抗血栓药物的患者也能够安全地进行治疗。GIST与平滑肌的种类相比，更具有硬性，因此，其鉴别有困难的情况。EUS-elastography今后也有必要重复病例，探讨GIST诊断的精度，多数的平滑肌种和神经瘤鞘的超声图是homogenous（均质），GIST多为heterogenous（异质），通过组合EUS-elastography和EUS的超声波图像，有可能提高诊断率。

6)EUS-FNA

通过EUS进行的诊断还不能确诊。为了进行确诊，有必要采取活检组织，进行免疫组织学的检查。有的有活体检查方法，也有用乙醇、激光、粘膜切除术除去活检和被覆粘膜的方法，从粘膜下采集的方法。很多时候都没有准确的组织采集。近年来，作为更准确的组织采集方法，开发出了EUS-FNA，通过与免疫组织学的检查相结合，GIST的诊断基本能够切实进行。Sekine等人认为，即使诊断不到20mm的GIST，EUS-FNA也是有用的，灵敏度，阳性率分别为81.3%，%。在中值62个月的经过观察的18例中，报告了在观察期间有意增大的尺寸(11.4mm→22.7mm:p=0.)18).

Akahoshi等人根据EUS-FNA的诊断率，SMT的尺寸越大，诊断率越高19)，在2cm以下的研究中，诊断率是73%(66例/90例中)，其中被判明为GIST的43例中有33例(77%)是超低风险的，10例(23%)是中风险20).但是，在小型SMT的EUS-FNA中，由于肿瘤的可动性难以固定，穿刺困难，另外，即使被穿刺，在肿瘤内针的运动也会受到限制(和针一起移动)，很难得到充分的活检材料。Hoda等人在EUS-FNA中，SMT的诊断率在不到30mm的病例中并不高，在10mm以下的例子中，对于40-50%(确诊18)，11-30mm的60-70%(确诊为30)21).20mm以下的SMT的EUS-FNA的诊断比较大的误差，但是近年来，随着直视型输送机扫描式超音波内镜的出现，即使是更小的SMT也可以进行标本采集22)，期待进一步提高诊断能力23).

EUS-FNA对于是否应该切除的症例来说是必须的检查方法，但是需要有专门的内镜装置，熟练的手法，为了切实地处理采集的检体的病理医生或者细胞诊断检查技师的共同出席。问题是，在一般的设施中没有进行简单的检查。Dumonceau等人认为，EUS-FNA是计划进行手术的病例，对于良性明确的SMT，不到2cm的SMT，没有必要实施，另一方面，癌症，淋巴瘤，或者，对于疑似神经内分泌肿瘤或不能切除，根据组织类型进行化疗或放射线疗法的病例24).

另外，对于用小型SMT难以进行EUS-FNA的病例，向SMT局部注射生理盐水等，然后，用针状手术刀切开粘膜，然后用针状手术刀切开粘膜，露出SMT后进行活检，之后，报告了用夹子缝合切开部位的粘膜切开活检法的有效性25)，26)。

Ⅴ2cm以下GIST的预后

已经表明GIST的预后受到核分裂数量的影响而不是肿瘤的大小27）。恶性程度主要看放大40倍时每50个细胞核的核分裂像数（/50HPFs）。通常，使用弗莱彻分类（所谓的NIH共识分类）（表1）28）。也就是说，小于2cm的GIST被诊断为5/50HPF，具有非常低的风险，6-10/HPF具有中等风险，并且10/HPF具有高风险。最近，Miettinen分类29）和修改的Fletcher分类（所谓的Joensuu分类）30）也被使用，考虑到取决于肿瘤部位和肿瘤囊破裂的存在与否的预后差异。

根据Huang等人的检查，31例GIST切除术不到2cm，NIH分级为28例风险极低（90.3％），1例低风险（3.2％），2例中等风险（6.5％），无高风险。是的。中位观察期为41.3个月（7.5-.3个月），2例患者死亡，其中一例死于肿瘤，另一例死于其他疾病（胰腺癌）。另一方面，3例转移或复发，但在诊断时均为极低风险病例。一例肝转移患者的病理图像显示肿瘤内出血，坏死和粘膜浸润。此外，其他2例复发病例报告粘膜浸润（31）。

在从上述美国SEER数据库中提取的例GIST小于2cm的研究中，5年死亡率比预期的小于2cm高30.9％，但GIST的5年死亡率为12.9％。据说由于与GIST相关的癌症的影响，死亡率增加。进一步的阶段是已知的在这些病例中，GIST导致的5年死亡率与恶化病例、转移例(34%)相比，局部病变病例为5.6%。然而，没有进行病变部位的检查，如果仅限于胃部病变，估计死亡率甚至更低。此外，该研究仅适用于通过手术切除或活组织检查确认组织的情况，并且不包括许多小于2cm的无症状病例，并且研究结果可能被高估的可能性7）。

Kim等报道，例GIST胃中有96例2cm或更低，其风险极低，16例中等风险，2例高风险。极低风险病例的5年无复发生存率为98.9％，中度风险为96.3％，高风险则降至74.9％6）。

Miettinen等人的切除胃GIST（1,例）小于2cm，例，2-5cm（例）。。另一方面，在2-5cm病例中，5例（2％）死于原发病，其中4例为低风险病例4）。

在Wang等人的单个设施中包括胃GIST例(59%)的GIST例的研究中，2cm以下的51例的5年生存率为%，2.1-5cm的例为98%，5.1-10cm的例中为80.9%，10cm的63例为49.2%，在裂变图像数为5/50HPF的例中为95.9%，5-10/50HPF的44例为68%，10/50HPF的61例报告为54.2%32)。

从上述报道来看，大多数GIST治疗2cm或以下的病例风险极低且预后良好，但在超低风险病例中很少见到复发病例。

VI明显增大的GIST案例

2cm以下的SMT通过观察2年期间显著增大的病例。一个60多岁的女人。在检查时，发现胃脊直径为10mm，并且具有扁平凸出的SMT，其通过钳子压缩而硬化并随后作为间叶源性肿瘤。一年后，它略微增加到12-13mm。一年后，它增加到25mm，高度很高。三个月后，进行了EUS，其具有来自胃壁第四层的几乎均匀的低回声肿瘤。(Figure2).腹腔镜辅助下胃部切除术(Figure2).腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断:胃GISTT3N0M0H0StageIIIA.c-kit弥漫性阳性，Ki-67阳性4%，核分裂增幅为8/50HPFs，为中危病例。

作为2cm以下的SMT，在观察过程中呈现明显的尺寸增大或恶性化过程的GIST报告。

Tanaka等人报告的1例在1cm大的SMT病例中，2个月后便出现恶变，1个月后的内镜检查发现有溃疡的3cm大肿瘤增大，外科切除结果为高风险病例的GIST.术后的imanitib未给药，6个月后引起肝转移，2年后死亡33).

Aso等切除直径15mm的胃GIST(核分裂像数为7/50HPFs)，报告了手术后1年在肝左叶发现直径15mm大转移的病例34).

Sawaki等人报告了2年间从18mm增加到84mm，发现肝转移的1例35).

金山等人在3年内从胃贲门部正下方2cm增大到7cm，报告了形成溃疡并呈现明显贫血的SMT病例.最初诊断时的EUS表现为均一的低回声病变.术后的病理组织像中高风险GIST36).

田中等人经过了约7年半的时间，从2cm增大到13cm，报告了伴有中心坏死的病例，该病例通过免疫染色诊断为SMA，S-阴性，c-kit，CD34阳性，诊断为GIST，但核分裂像不明显37)。腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断为胃GISTT3N0M0H0StageIIIA.c-kit呈弥漫性阳性，Ki-67阳性为4，(Figure2).腹腔镜辅助下胃部切除术(Figure2).腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断:胃GISTT3N0M0H0StageIIIA.c-kit弥漫性阳性，Ki-67阳性4，核分裂增幅为8/50HPFs，为中危病例。作为2cm以下的SMT，在观察过程中呈现明显的尺寸增大或恶性化过程的GIST报告。Tanaka等人报告的1例在1cm大的SMT病例中，2个月后出现涡便，1个月后的内镜检查发现有溃疡的3cm大肿瘤增大，外科切除结果为高风险病例的GIST.术后的imanitib未给药，6个月后引起肝转移，2年后死亡33).Aso等切除直径15mm的胃GIST(核分裂像数为7/50HPFs)，报告了手术后1年在肝左叶发现直径15mm大转移的病例34).Sawaki等人报告了2年间从18mm增加到84mm，发现肝转移的1例35).金山等人在3年内从胃贲门部正下方2cm增大到7cm，报告了形成溃疡并呈现明显贫血的SMT病例.最初诊断时的EUS表现为均一的低超声病变.术后的病理组织像中高风险GIST36).田中等人经过了约7年半的时间，从2cm增大到13cm，报告了伴有中心坏死的病例，该病例通过免疫染色诊断为SMA，S-阴性，c-kit，CD34阳性，诊断为GIST，但核分裂像不明显37)。

伊藤等人报告了15mm的SMT在34个月时增大到58mm切除的中风险GIST例38).

另外，工藤等人报告了3年后4mm的SMT增大到7mm，4年后增大到65mm，因出血而进行了紧急手术的病例。该病例也是高风险GIST例39).

Nakajima等人，作为SMT报告了8年的过程观察后，报告了引起柏油便的手术的1.9cm的病例.虽然手术时没有转移，但是术后24个月引起肝转移，术后55个月死亡40).

河村等在EUS上16mm的SMT在14个月后20mm，报告了40个月后增大到35mm的低恶性度GIST例41).

Figure3显示了上述病例的大小变化，像这样2cm以下的GIST，在数年内，或者在短时间内有增大的例子，在短时间内引起肝转移的例子也有。另外，在一定期间内没有变化，41).也有在短时间内引起肝转移的例子。

Lok等人的报告显示，EUS中固有肌肉层由来的大小的中位数为13mm的胃SMT23例中，平均过程观察时间为17.3±10.2个月时，仅有3例大小增大。这些病例都存在于胃体部，对肿瘤进行组织诊断，经过观察期间，以及大小变化，神经鞘瘤，24个月，16mm→23.5mm，神经鞘瘤，20个月，16mm→21mm.低风险GIST，21个月，20mm→26mm42).

Fang等人，据报告，平均大小为1.1cm(0.4-3.0cm)的41例GIST中，平均为39.2个月(24-个月)的观察期间，有7例(28%)出现尺寸增大，超过1.4cm时，边缘不规则的有意增大43)，

另一方面，Rossi等人报告，对于影响预后的重大因素--核分裂数，在超过1cm的GIST中急剧增加44).

Miyazaki等人认为，因尺寸增大而切除的小SMT的90%以上是GIST，10%是高风险例。回顾性研究报告了仅不足10%的良性神经鞘瘤45).进而，在该研究中，关于时间增长，高风险例(0.4cm(0.2-0.6cm))和低风险例(0.2cm(0.1-1.6cm))之间没有显著性差异45).

VII治疗

1)手术的原则

经过组织诊断的可切除的原发GIST治疗的第一选择是外科治疗2).GIST的转移很多时，是血行性转移(肝转移)或腹膜扩散，很少转移到局部淋巴结46)，关于淋巴结的系统性清扫，没有改善预后的报道。在疑似转移的淋巴结的清扫中，也未发现系统性淋巴结清除的临床意义，在疑似转移淋巴结的pick中也没有发现2)，46).GIST的外科治疗中肉眼可见的断端阴性为原则，如果通过部分切除能够根治的话则进行部分切除，如果部分切除不能进行一括切除的话，则进行全切除乃至周围脏器切除伴随的扩大切除2)。对于2cm以下的GIST，部分切除几乎可以根治。

2)微创治疗腹腔镜手术

关于腹腔下手术GL与开腹术相比，短期成绩有可能达到同等或更高的手术效果，但是有报告显示肿瘤的严重性、形态、部位，根据手术大小组的不同，在腹腔镜下手术的适应和方法也不同，希望通过癌症的综合诊断治疗小组来探讨其适应性。另外，没有积极的随机比较临床试验，目前，无论是在安全上还是在肿瘤学上，是否与剖腹术同等或以上还没有被确立2).

内镜的切除、

内镜下肿瘤性SMT采用ESD的方法和经口内镜进行全层切除的方法，但目前还没有确立的方法，并不是积极推荐的治疗方法，而是临床试验水平的医疗，应该得到患者充分说明的同意2).大部分是来源于固有肌层的肿瘤切除，预计只从胃内腔进行的治疗会高几率地并发穿孔，而且，如果伴有假包膜损伤的话，向腹腔内扩散也是担心的，所以一般不推荐。

腹腔镜·内镜联合手术

现阶段利用内镜进行局部切除是最安全的，确切的方法是Hiki等人提出的腹腔镜·内镜联合手术(laparoscopicandendoscopycooperacooperativesurgeryECS47).LECS采用内镜的ESD技术，全周性地切开肿瘤周围的粘膜，作为该部位的切取线，进一步在内镜下人工穿孔(Figure4-a)，从穿孔部沿着切取线，在内镜下，或者腹腔镜下进行胃壁的全层切除，在腹腔内切除肿瘤(Figure4-b，c)的方法。穿孔部通过插管或手缝闭合(Figure4-d)，由此必须将胃切除范围作为最低限度，通过缝合闭合，可以预防术后的胃变形。之后，NEWS48)，CLEANNET49)，InvertedLECSwithCrownMethods50)，以及closed-LECS51，52)等新的LECS相关连手技被设计出来，Hiki等人设计的LECS47)被称为classicalLECS。

在本院，Nishizaki等设计了closeded进行LECS51，52)。

即，在肿瘤的外缘用内镜用电手术刀标记，通过ESD手法，在肿瘤的全周性形成粘膜下层的切开线(Figure5-a)。腹腔镜下沿着上述切开线电动手术刀在浆膜面上标记(Figure5-b)。作为起搏器，将镜下用海绵(Secreer)置于浆膜标记中央，进行浆膜肌层缝合(Figure5-c，d).内镜下切开肿瘤部位的胃壁全层切除肿瘤.这时，埋入的套囊露出，成为进行切开的标志.用这种方法，在内镜下进行肿瘤的切除(Figure5-e)，然后，在内镜下对肿瘤进行回收。可以避免胃液和肿瘤细胞向腹腔内扩散。对于直径超过3cm的肿瘤，多数情况下很难通过食道胃接合部，但是认为2cm以下的GIST适合治疗。

这些，LECS以及相关方法在肿瘤性状、设备的状况下会选择各种方法，可以避免胃液和肿瘤细胞向腹腔内扩散的情况。但是，对于直径超过3cm的肿瘤，通过食道胃接合部很难通过的情况很多，但是，我们认为，在2cm以下的GIST中，各种方法都是被选择的。都颠覆了局部切除是从胃外进行的概念，是从胃的内侧和外侧，由内镜胃和外科医生共同完成的划时代的方法。包括安全性和长期成绩在内，有望进一步进行临床数据的收集。

VIII2cm以下的胃SMT全国多机构共同研究

日本消化器官内镜学会对2cm以下的小的胃SMT进行适当的检查方法，过程观察期间，以确立治疗方法等诊疗方针为目的，作为学术研究，正在实施全国多机构共同的前瞻性观察研究“关于胃粘膜下肿瘤的诊断·检查·治疗的研究”。对象是利用内镜诊断的2cm以下的实质性胃SMT10年内向前进行过程观察。Primaryendpoint经对观察10年中增大例的比率进行评价，Secondaryendpoint分析了5mm以上增大所花费的时间，以及与增大相关的临床因素。病例登记在年8月31日截止，全国22个机构中记录了例。

IX2cm以下的SMT的处理

小于2cm但又很少有迅速增大的恶性经过通过以上病例，如果诊断GIST的话，可以期待微创治疗的LECS和采用相关手术的方法进行切除。

即使是小于1cm的小SMT，用活检钳等触一下质硬的SMT的可能性很大，我们认为定期内镜检查是最低限度的。如果其过程观察周期为GIST，那么2个月或1年内急速增大的例子也存在，所以在1年中可能很长，但是考虑到是非常罕见的情况，根据指南认为每年1-2次是妥当的。

关于EUS，由于实施是否是GIMT，基本上可以诊断，所以建议先实施一次。包括1cm以下的例子在内，对所有病例进行实施是不现实的。通常内镜检查中怀疑为恶性淋巴瘤和SMT形态的癌的哪个部位，以及在观察过程中发现大小、形态等变化时，我们认为实施是必须的。

关于EUS-FNA，我们考虑以下几点。我们认为，在对全部病例进行实施是不现实的。在SMT的过程观察中，如果描绘出怀疑为EUS上GIST的不均一的内部回波、边缘不整、囊胞变性、高回声斑点等观察结果，则为在过程中尺寸超过2cm的病例，需要进行手术适应的判断时，认为有必要。

X结束语

对2cm以下的胃SMT诊疗的现状进行回顾，也提及了处理，不过，从现状来看，一般认为遵循GIST指导方针的方针是妥当的。今后，从内镜学会学术研究的结果等来看，病态、自然史等就显得尤为妥当。关于诊疗方针，我们得到了新的见解。