头颈部肿瘤患者在气道管理方面相较于其他患者而言相对困难，其原因与颈部解剖学及生理学上的改变有关，也与放化疗后的颈部结构改变相关。在这部分患者中，往往存在包括肿瘤压迫并改变颈部解剖结构、下颌后缩、张口受限、颈部活动度受限等一种或多种情况。术后放疗造成组织挛缩，使得颈部组织的伸展度下降，最终造成颈部活动受限而使得气道管理更加困难。因此，术前全面评估，确保术中和术后的气道通畅，制定合理的计划对这类患者而言尤为重要，可以避免气管插管和面罩通气过程中并发症的发生，降低气道相关的死亡率。为此《OralandMaxillofacialSurgery》期刊在年刊登了题为《Airwaymanagementtechniquesinheadandneckcancersurgeries:aretrospectiveanalysis》的文章，探讨了头颈部肿瘤手术中气道管理技术对术后住院时间的影响。
目的
对头颈部肿瘤患者气道管理的模式进行一项回顾性分析，观察气道管理模式对此类患者的影响。
材料与方法
回顾年1月至年12月在HCGManavata肿瘤中心（印度）行头颈部肿瘤手术例患者的医疗记录。观察患者的气道管理模式，术后住院时间，老年患者术后接受特殊治疗的发生率。
结果
共有例患者纳入到这项回顾性研究中，平均年龄67.15±15.24岁。名患者中，名患者行经鼻气管内插管，占总数的92.4%，其中名患者在清醒状态下使用纤维支气管镜引导经鼻插管，名患者在镇静下使用直接喉镜片和持管钳经鼻气管插管。7名患者在术后行气管切开，3名患者在手术开始前行气管切开。35名患者行经口气管插管。97名患者Mallampati分级III～IV级，选择纤维支气管镜引导下气管插管；23名患者存在解剖学上的异常，如舌的巨大肿瘤，可能存在的气管位移，病态肥胖患者，颈椎活动度受限，困难面罩通气，这些患者选择纤维支气管镜引导下气管插管。名患者合并不同类别的系统疾病，如糖尿病、高血压、哮喘和慢性阻塞性肺疾病。共有10名患者需要在围术期行气管切开，其中部分患者存在合并症需要延长带管时间或需要辅助通气支持。3名患者在拔除气管导管后行紧急床边气管切开。39%患者行游离皮瓣修复，平均手术时间为5.9±1.02小时，35%患者行带蒂皮瓣修复，平均时间为3.5±0.56小时，26%患者未行皮瓣修复，平均手术时间为2.5±0.37小时。75.4%的患者在术后6～8小时内拔除气管导管；24.6%的患者在术后14小时内拔管，行皮瓣修复的患者平均拔管时间为5.6小时。12%的患者年龄超过65岁。平均术后住院时间为5.2天。这一数值在气管切开病人中为7.6天，在非气管切开病人中为4.2天（p0.05）。
讨论
头颈部肿瘤患者的气道管理对麻醉医生来说是一大挑战。解剖学及生理学上的改变使得这类患者在围术期气道管理上更加困难。掌握气道的解剖结构，肿瘤的大小及位置对术前气道的评估至关重要。除了肿瘤本身造成的解剖学及生理学上的改变以外，化疗和放疗也同样会对颈部组织产生影响。放疗引起的组织纤维化和挛缩，可能导致面罩通气困难或插管困难。另外，头颈部肿瘤手术时间通常较长，长时间手术导致气道水肿，从而增加了发生术后气道并发症的风险。术前气道评估的主要手段包括张口度、Mallampati分级，下颌间距大小，颈部活动度。根据术前评估的结果，为患者选择不同的气道管理方案：纤维支气管镜引导、鼻插管、口插管或气管切开。行气管插管时，该医疗中心按照以下流程操作：1、麻醉医生于上气道喷洒局部麻醉剂，并经鼻腔滴注缩血管药物以减少上气道的分泌物。2、面罩通气下充分的预给氧。3、当短效肌松药（司可林）起效后，直接喉镜片暴露Marill’s持管钳辅助下行经鼻或经口气管插管。4、当患者被判定需要使用纤维支气管镜插管时，行气管内浸润麻醉，并在清醒状态下经纤维支气管镜引导气管插管。69.7%的患者使用纤维支气管镜进行插管。7例患者在术后行气管切开。研究者认为术前合理的气道管理计划及确保气道安全的管理模式可降低行气管切开的必要性。当预计患者需要带管或者通气支持大于48小时时，常常需要在术后行选择性气管切开。气管切开后，人体正常的呼吸回路在解剖学上被阻断，导致这类患者的气道管理更为复杂。气管切开患者偶尔会发生气管食管瘘，气管狭窄，气管塌陷等并发症，在本研究中并未发现这些并发症，所有患者最终都顺利拔除气管切开套管。Crosher和SupkisJr.DE认为肿瘤的位置及切除范围是决定术后拔管时间的关键因素。在他们的研究中，相较于大块带蒂胸大肌皮瓣，游离皮瓣修复术后发生气道梗阻的概率更低。在本研究中，39%的患者进行了游离皮瓣修复，35%的患者进行了远端带蒂皮瓣修复，26%的患者未行皮瓣修复。然而研究者并未发现不同修复方式对气道梗阻的发生有显著影响。研究中有3例患者在术后行紧急气管切开。其中2例患者为高龄患者，未行皮瓣修复，1名患者术前患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），术中接受了游离皮瓣修复。3名患者在拔管后均无法维持氧饱和度高于80%。因此研究者认为，除了手术类型之外，术前合并症对患者围术期气道并发症的发生有着显著影响，并且会增加术后住院天数。有研究指出，当鼻插管带管时间小于48小时时，经鼻气管插管患者的术后并发症发生率较低。本研究发现，在接受皮瓣修复术的患者中，75.4%于术后6-8小时拔除气管导管，24.6%的患者于术后14小时内拔管，均未发现气道梗阻相关的并发症。手术时间较长会引起术后尿潴留，低体温等不良事件，该研究中平均手术时间为5.6小时，并未发生上述不良事件。术后住院天数（PLOS）是指手术结束当天至出院或死亡之间的天数。PLOS的增加伴随着感染风险、经济成本、死亡率的增加。该研究平均PLOS为5.2天，明显低于Penel等报道的21天。其中，行气管切开患者的平均PLOS为7.6天，未行气管切开的患者PLOS为4.2天。气管切开患者PLOS显著高于未气管切开患者。
结论
纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在头颈部肿瘤患者中最常应用。有效的气道管理技术可以显著降低术后住院天数。
点评
头颈部肿瘤患者发生困难气道的概率远高于正常患者，肿瘤大小及位置，放化疗均对气道管理造成不小的影响。在肿瘤切除后，往往需要自体皮瓣来覆盖手术后的缺损部位，术后的肿胀及可能发生的血管危象或皮瓣危象都可能造成气道相关的不良事件，因此该类患者通常需要术后带管或气管切开。围术期气道管理对头颈部肿瘤患者意义重大。术前全面的评估，合理的选择气道工具将大大降低气管插管的失败率；术后安全可靠的气道管理模式的应用有助于降低患者术后住院天数。在本文中，超过半数的患者在清醒下行纤维支气管镜引导的气管插管。该技术较常用于术前明显存在的困难气道患者中。在充分的镇静及表面麻醉下，可使患者在保留自主呼吸的情况下耐受整个插管过程。术后由于术区肿胀，为保持患者呼吸道通畅，通常选择保留气管导管。过早拔除气管导管，组织肿胀并未完全消退，可能导致气道梗阻的情况，而由于手术后解剖结构的改变及组织水肿往往会导致再次插管困难和插管失败，需要紧急行床边气管切开来解除气道梗阻症状。另一方面，带管时间过长会导致相关并发症的发生率上升（如导管相关性肺炎、导管阻塞等），因此拔管时机的选择对患者来说尤为重要。文中，行皮瓣修复的患者有75.4%于术后6～8小时拔除气管导管，24.6%的患者于术后14小时内拔管，且并未发现气道梗阻相关的并发症。但稍显遗憾的是，作者并未对拔管时机选择进行充分讨论，也未给出该团队的拔管时机建议。此外，术后带管或气管切开的另一个重要原因是血管危象或皮瓣危象，持续性的动脉或静脉出血可能导致血肿压迫气道，危及生命；而皮瓣存活失败则将引发二次手术和随之必须面对的二次气道管理策略的选择，这往往会对麻醉医生提出严峻挑战，而作者并未将二次手术的病例纳入研究。未来期待开展相关大型前瞻性随机对照试验，以为此类患者围术期气道管理决策提供可靠的指导意见。（摘译：陈珏旻，审校：胡蓉）
原始文献：NagarkarR,KokaneG,WaghA,etal.Airwaymanagementtechniquesinheadandneckcancersurgeries:aretrospectiveanalysis.OralMaxillofacSurg.;23(3):-.
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点击标题，温故知新
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