提起胃肠道肿瘤，大家都会想到发病率较高的胃癌、肠癌，而胃肠间质瘤虽然发生在胃肠道，却是独立于胃癌、肠癌的一种肿瘤，今天就和大家一起来了解一下这种少见的肿瘤。
什么是胃肠间质瘤？
胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是一种发生于消化系统的最常见的间叶源性肿瘤，GIST在胃肠道肿瘤中只占少数，约1-3%左右，但却种类繁多，生物学行为多样，是一类具有恶性潜能的肿瘤。过去曾被误诊为其他肿瘤（如胃肠道平滑肌瘤、神经纤维瘤）。
GIST是一种罕见疾病，发病率约为10-15/百万人，多发生于60-65岁的老年人，儿童和年轻人少见。GIST可以发生在胃肠道的任何位置，其中胃、小肠是胃肠间质瘤最爱“躲藏”的部位，胃中的间质瘤高达50%-60%，小肠中的间质瘤占据20%-30%。除了这两个部位，GIST也可发生在结直肠、食管、阑尾等其他消化器官，以及罕见发生于胃肠道外，如网膜、肠系膜及腹膜后。GIST诊断时，15%-47%的患者已发生转移，大部分GIST转移灶位于腹腔内，主要见于肝脏和腹膜。GIST通常不经淋巴系统转移。
为什么会得胃肠间质瘤？
研究表明，绝大多数GIST具有c-kit或血小板源性生长因子受体α（plateletderivedgrowthfactorreceptoralpha，PDGFRA）基因活化突变。其中c-kit基因突变约占75%-80%，它是GIST发病的关键因素。c-kit基因突变导致酪氨酸激酶异常持续的激活，进一步向下游传导信号，导致肿瘤细胞的不断生长。c-kit基因是人体内的一种原癌基因，是细胞内与细胞增殖相关的基因，编码的kit蛋白（CD）在95%以上的GIST患者中检测为阳性。在大约5%-10%的GIST中存在PDGFRA基因突变，导致细胞产生过多的PDGFRA蛋白，其作用与kit蛋白类似。GIST与其他类型的肿瘤无关，目前也没有任何明确的GIST风险因素。
胃肠间质瘤如何诊断？
▼临床表现多样但缺乏特异性
GIST早期或肿瘤较小时通常无症状，部分病人因体检或检查其他消化系统疾病时偶然发现。临床表现主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等。
▼内镜及影像学检查是常用的检查方式
GIST常用的检查手段包括内镜、CT和MRI等。内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）对于判断肿瘤部位及其与周围器官的关系有重要作用。GIST首选的影像学检查方法是增强CT，有助于全面评估肿瘤位置、大小、生长方式、与周边器官毗邻情况、血供及远处转移等情况。MRI对特殊部位如直肠、盆腔区域或肝转移GIST的评估具有重要意义，同时MRI检查无辐射性，尤其适用于某些特殊人群，如孕妇、儿童青少年及碘剂过敏者。PET/CT扫描将分子影像学与形态影像学紧密结合，是目前评估分子靶向药物治疗GIST疗效最敏感的手段，但由于价格较昂贵，暂不作为常规手段。
A．CT扫描，相对低密度的腹膜肿块（箭头所示）；
B.相应的FDG-PET，病灶的葡萄糖摄入明显增高（箭头所示）
▼病理检查活体组织形态是明确肿瘤的唯一有效方法
GIST病理诊断采用肿瘤细胞组织学形态、免疫组化标记、分子检测基因突变相结合的方法。组织学上，GIST细胞形态以梭形细胞（70%）为主，部分可呈上皮样细胞型（20%）及梭形-上皮样细胞混合型（10%），排列成束状或弥漫状图像。免疫组化常规检测CD、DOG-1、CD34、SMA、S-、SDHB及Ki-67等指标，其中CD或DOG-1通常表达阳性，阳性率分别约95%和98%。基因突变位点的检测，应包括c-kit基因的第11、9、13、17号外显子及PDGFRA基因的第12、18号外显子，不同外显子突变对靶向药物的敏感性不同。对于野生型、部分疑难病例尤其是复发或继发耐药病例，可考虑行二代测序。
目前尚无有效的GIST筛查手段，因此不建议对无任何症状的患者进行常规检测。
得了胃肠间质瘤该如何治疗？
对于GIST的治疗，推荐多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）诊疗模式，通常应包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、影像科、病理科、肝脏外科、介入科、胸外科等科室。应综合评估GIST的部位、大小、可切除性及是否有远处转移等因素制定最佳治疗方案。对于原发可切除的GIST，首选治疗方法是外科手术完整切除，术后根据危险度（包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像以及是否发生破裂等）分级等因素决定是否行辅助治疗。对于原发不可切除或复发转移的晚期GIST，推荐靶向治疗联合手术的综合治疗。格列卫（甲磺酸伊马替尼）是复发转移或不可切除GIST患者的一线靶向治疗药物，初始推荐剂量为mg/d，客观疗效较高，患者中位总生存期能够得到明显改善。
对于原发不可切除或复发转移的晚期GIST患者在接受靶向治疗的过程中需定期随访监测评估疗效，部分靶向治疗有效且疾病控制稳定者可考虑行手术切除，尽量达到R0切除；若治疗过程中出现局限性进展，局限进展病灶可完整切除者也可考虑手术治疗，并尽可能切除更多的转移灶。对于缺乏手术机会的局限进展病灶或靶向治疗过程中广泛进展的GIST，不建议行外科手术治疗，推荐更换靶向药物、局部治疗或加入临床研究。
总而言之，GIST虽然是一种少见的胃肠道肿瘤，但却是一类具有恶性潜能的肿瘤，应该重视对GIST的早期发现和综合治疗。MDT为GIST的规范化治疗创造了平台，基因检测标志着GIST精准诊疗的时代已经到来。
参考文献：
1.胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（版）
2.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（年版）
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