专访姜艳芳哪些人可以用免疫治疗肿瘤免疫治 [复制链接]

如果有人问肿瘤治疗领域什么最火，答案非“免疫治疗”无疑。但哪些人群可以从免疫治疗中获益，又有哪些可以预测免疫治疗疗效的标志物/检测方法。“肺癌免疫先锋论坛（长春站）”期间，医院基因诊断中心、吉大一院检验检测司法鉴定中心主任姜艳芳教授接受了MED24医学传媒的专访，并就肿瘤免疫治疗标志物进行了盘点。

肿瘤免疫治疗已成为一线治疗方案之一，标志物的选择非常重要。PD-L1是最早被大家认可的一个标志物，其次是TMB（肿瘤突变负荷）、MSI（微卫星不稳定），这三个指标都是临床和专家共识已经认可接受的标志物。此外还有T细胞炎性图谱、以及循环CTC的PD-L1检测、外泌体、肿瘤的甲基化等液态活检手段，等等。

PD-L1是临床应用较早的免疫治疗检测指标，目前将PD-L1大于50%作为是否进行免疫治疗的评判标准，但就单一指标而言，仍存在着一定问题。

肿瘤本身存在异质性，即一个肿瘤不同位点、不同部分检测出的PD-L1数据不一样；肿瘤是持续进展，不同的治疗方案也会影响PD-L1的表达；到底以哪个作为参考存在着一定问题。另外现在国内外有4种PD-L1的检测方法，检测平台不一致，标准不统一也容易影响临床判断，所以临床上急需一个新的检测指标。

肿瘤的突变负荷（TMB）已经进入NCCN指南，能够对个以上体细胞的基因突变进行汇总，从而显示肿瘤的基因突变程度。突变的越多，它的肿瘤的新抗原越多，也预示免疫治疗效果越好。但高通量基因测序的方法价格比较昂贵，患者承受能力有一定限制。并且不同的基因公司生产试剂的panel不同、指标也不同，因此也亟需规范。

MSI（微卫星不稳定）检测表示基因错构的比率，微卫星错构的程度越大，证明肿瘤表达新抗原越多，表示肿瘤更容易被免疫系统所识别。MSI与MMR(错配修复功能缺陷)临床上认为几乎等同,目前已作为结直肠肿瘤免疫治疗的常规检测手段，并且与TMB、PD-L1一样是可以作为独立指标。

但有临床证据表明，TMB高、MSI低或TMB低、MSI高，患者都有可能受益。因此PD-L1、TMB、MSI三个指标之间的相关性不明确，等待进一步循证医学证据。

不同治疗方案过程中肿瘤的进展不同，肿瘤表面表达的PD-L1也在发生改变，因此液体活检是未来能够指导肿瘤的持续性治疗和后续治疗非常好的方法。液态活检的生物标记物除了常规的血液TMB检测外，还包括外泌体、肿瘤甲基化。

外泌体是由大多数哺乳动物细胞分泌的小泡，并携带因子进行细胞间的通信。肿瘤可释放外泌体和微粒体携带特定蛋白质、mRNA、miRNA和DNA，这些肿瘤分泌囊泡，特别是外泌体，是无创诊断的潜在生物标志物，可用作肿瘤生长、愈后能力的评估，也是未来最有可能带来突破的一种生物标记物。

癌症发病初期，DNA就可出现甲基化修饰改变，因此对于肿瘤的早期筛查而言，肿瘤的甲基化也是非常值得期待的生物标记物。

毒副反应小，疗效好，近年来火热的免疫治疗似乎给了众多肿瘤患者提供了另一种治疗的希望，但事实是，能够检测出符合免疫治疗的患者仍不到20%。在采访的最后姜主任提到了一个让她印象最深的患者。

那是一个36岁的年轻母亲，来就诊的时候已经是结直肠癌晚期，伴骨转移、脑转移。临床上已几乎无能为力的她报了一线新希望来做免疫标志物检查，但几项检测下来全部显示全阴性，或许是疾病来得太突然，又或者是无法使用免疫治疗的希望破灭，全阴性的结果报告就像是压垮骆驼的最后一根稻草，在拿到报告的同时，她彻底崩溃了，在门诊哭得像个孩子。“家里不差钱”“我想治”“我就想看到我女儿长大”是她重复最多的几句话，而每一句都刺痛在场所有人的心。

20%筛查阳性的患者可用免疫，但剩余的80%呢？在免疫治疗大热的背景下，这或许是我们该更多思考的问题。