专栏王凯峰中国消化道肿瘤营养治疗现状 [复制链接]

一、

前言

肿瘤病人的营养支持（或者叫营养治疗），对于病人的康复及临床预后起着越来越重要的作用。经过多年的专家呼吁及大力推广，截止目前，医院绝大多数都对恶性肿瘤病人进行入院营养风险筛查。目前在临床上，对有营养风险的病人包括五阶梯在内的营养干预是指南推荐的标准流程。但是目前中晚期肿瘤病人在进行肠外营养的时候，使用时机、方法、配置以及输注方式等，都需在临床工作中加以规范。根据我们在国内60医院的消化道肿瘤营养筛查中的统计表明，临床上规范使用肠外营养的仅占18.08%；绝大多数还在使用单瓶输注或者串输。不过，尽管国内外有大量研究及临床调查分析认为单瓶输注或者串输对于营养治疗并没有太大作用，且存在诸多并发症。那么，在现在的肿瘤营养支持情况下，如何普及规范化营养治疗，如何认识到现在国内肿瘤营养治疗的现状呢？

基于此，由中国抗癌协会肿瘤支持与姑息治疗专委会发起，CSCO肿瘤姑息与支持治疗专委会主委王杰*医院冯继锋教授牵头，在全国60医院开展了《中国消化道肿瘤营养支持治疗现状》的真实世界研究，具体流程如下（图1）：

本调研拟在新入院的恶性消化道肿瘤患者中进行临床营养状况评估。包括入院时营养风险筛查和营养状态评估，了解营养不良和营养风险的发生率、记录采取肠外营养的时机和不同的肠外营养干预方法（输注的内容物，输注方式是单营养素，单瓶输注还是全合一方式）及使用周期。还有患者在出院之后的营养状态如何监测和保持等内容。截止年7月，初步分析结果如下：共纳入病人例，通过这些前期调查，我们发现了一些又意义的数据，对临床有一定的指导意义。

二、

国内消化道肿瘤营养现状调研初步结果

本调研的主要目的是获得中国住院消化道肿瘤患者的营养风险和营养不良的发生率，同时分析放化疗患者在院期间进行肠外营养的现状。希望通过此次调研，推广肿瘤营养规范化诊治，降低肿瘤住院患者因疾病导致营养不良的发生率，提高临床医务工作者对肿瘤营养冶疗的重视，从而提高住院患者对肿瘤营养不良治疗的认知，达到规范营养的实施，特别是肠外营养实施方法，探索肿瘤患者院内外营养状况全程管理模式，从而达到最终改善肿瘤患者临床结局的目的。

1.关于入院时病人营养管理现状的问题

入院时病人NRS大于等于3分的为62.01%，在出院当天为46.75%。进一步的PG-SGA评分发现，中度或可疑营养不良的占58.85%。这些均提示，在消化道肿瘤入院病人中，大多数存在一定的营养风险，需要进行营养干预（图2）。那么，到底是肠内、肠外营养如何选择呢？

进一步调查发现，在临床的消化道肿瘤病人中，采用肠外营养的还是占绝大多数，占62.57%（图3）。医院里面肠外营养使用较为方便，医生认为静脉给药可能比较恢复“快”有关系。虽然这是真实世界的结果，是否意味着这样就是“合理”的呢？因此我们对此进行了进一步的分析。发现出院当天的NRS大于等于3的比例为46.75%

这说明，住院期间的营养干预可能起到了一定的作用。但是，是否现有营养治疗方式是最佳方式呢？因此我们进行了进一步的分析。

三、

具体结果的临床解读

在本研究中，经过数据分析，发现：

1、在有肠外、肠内+肠外营养支持的条件下，年龄、癌症分期、饮食状况、化疗、放疗与卡氏评分相关。其中年龄、癌症分期、饮食状况与卡氏评分呈负相关。化疗和放疗与卡氏评分呈正相关。（表1）因此，肠外、肠内+肠外营养支持下的消化道肿瘤放化疗，对于改善病人生活质量评分有正相关作用；但是，同样在营养支持情况下，年龄越大、肿瘤分期越晚、饮食状况越差，病人生活质量评分越差。

2、年龄、癌症分期、饮食状况对卡氏评分有负面的影响，对没有化疗的病人，肠内加

肠外比只做肠外营养的卡氏评分低1.43分；对化疗病人，肠内加肠外比只做肠外营养的卡氏评分高4.12分。可以得到以下结论：未放化疗的病人，单纯PN似乎略优于EN+PN。接受放化疗的病人EN+PN优于单纯PN。

3、同样在营养支持的前提下，BMI受试验阶段和饮食状况的影响，均为负相关；基于营养支持的化疗的病人BMI比其他病人增加0.；基于营养支持的放疗，BMI指数与未放疗无显著差异；病人第二阶段的BMI平均下降0.；同一阶段的病人，饮食状况每下降一个水平，BMI下降0.（表3）。因此可以得到以下结论：消化道肿瘤病人住院期间BMI指数呈下降趋势，不论是否接受抗抗肿瘤治疗；基于营养支持的化疗，可以提高BMI指数；放疗病人接受营养支持，可以保持BMI指数的稳定；饮食状况对BMI指数影响较大，而不是抗肿瘤治疗。

四、

EMR肿瘤营养治疗模式的背景及提出

目前国内推出了肿瘤营养治疗的多种模式，如“五阶梯模式”、“按需营养的个体化模式”等等，这些对于推动临床肿瘤营养规范化治疗起到了重要的作用。在临床实践中，医院的不同特点，造成了实施过程中，难以做到真正的普及。迫切需要一个具有科学性、实用性的肿瘤营养治疗模式在临床加以推广。

在进行肿瘤患者营养干预过程中，要强调进行一个合理的筛查，要多种手段，包括经口、肠内、肠外营养选择最合适病人状况的一种或多种方式来进行营养补充。这一点在加速康复外科中得到了很好的普及。这项基于真实世界的研究还发现，对于住院肿瘤病人，即使病人可以口服，肠外营养对于改善病人的生活质量和提高治疗转归方面也起着重要作用。结合国内外近年来循证医学依据以及上述国内消化道肿瘤营养调查现状，我们提出肿瘤营养治疗的EMR模式。其具体内容如下图：

五、

总结

具体来说，EMR模式参考了加速康复外科的管理理念，即在病人预计进行抗肿瘤治疗时即予以肿瘤营养治疗，使病人能够耐受治疗，称之为“强化期”。在该阶段中，建议以肠外营养为主。尽管病人可以口服，但消化道肿瘤绝大多数存在营养风险，早期的营养干预为今后病人接受进一步的抗肿瘤治疗创造了良好的条件。在抗肿瘤治疗期间，即进入维持期，根据病人实际情况，可以肠内、肠外联合，辅助以膳食，使患者能够顺利完成抗肿瘤治疗。在抗肿瘤治疗结束后，病人即进入恢复期（或康复期），在此期中，病人以肠内营养为主。病人医院进行随访，对病人定期进行营养状况评估，如果需要肠外营养加强，医院主管医师完成肠外营养治疗。

EMR模式的优点是简单、快速，营养治疗贯穿抗肿瘤治疗始终。同时，EMR模式体现了营养治疗“个体化”的理念。在EMR模式中，淡化了肿瘤营养支持治疗的阶梯原则。这是因为，肿瘤营养不同于其他阶梯治疗，肠内、肠外或者混合治疗均根据病人实际情况制定，不必拘泥于一种固定模式。此外，EMR模式还强调了住院期间肠外营养治疗的重要性，这是基于上述全国消化道肿瘤营养治疗现状调查得到的结论，结合国内外循证医学依据，可以认为，病人在抗肿瘤治疗初期即接受营养治疗，可以使病人有更高的生存质量。至于对生存期的影响，还需要更多的循证医学依据证实。

作者介绍

王凯峰

浙大市一肿瘤中心（医院）肿瘤内三科主任、杭州市肿瘤质控中心常务副主任、英国伦敦帝国理工学院肿瘤中心访问学者、中国抗癌协会青年理事、中国抗癌协会肿瘤营养支持治疗委员会青年委员、吴阶平基金会家庭营养学会委员、中国抗癌协会中西医整合专委会秘书长、浙江省数理医学学会副秘书长、数理医学平台主任委员、《世界华人消化杂志》编委。学术成果研究方向：肿瘤姑息治疗；肿瘤微创治疗（医学人工智能方向）、主持及主参（骨干）课题：国家自然基金重点项目、浙江大学、浙江省省自然基金及教育厅基金课题共12项、发表论文：发表SCI论文、国内核心期刊论文20余篇。

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