第三类生命肿瘤 [复制链接]

软组织肿瘤的定性原则

我们看一个病例：男性64岁，大腿外侧触及包块，声像图所见如下。这样的低回声结节应该如何考虑呢？

我们先了解一下软组织肿瘤的基本情况。

软组织肿瘤可以来源于表皮、皮肤外胚层结构和淋巴结，也可以有另外两个原始的组织来源：中胚层和神经外胚层组织。这些原始的间质细胞可以分化成网状内皮组织和与之相应的肿瘤；而神经外胚层细胞则分化成神经鞘膜，神经内膜和神经束膜及与之相应的肿瘤。其结果就是带来潜在的具有压倒性数量的原始细胞来源的软组织肿瘤类型。

另外还有一些其他的因素使得软组织肿瘤的描述和组织类型的识别变得更加复杂。肿瘤的组织结构可能会在原始细胞分化或去分化或局部组织创伤导致的成纤维细胞增生的过程中产生改变。这样就有可能产生多种细胞类型的混合体，例如恶性间质细胞瘤，滑膜瘤和畸胎瘤。还有，虽然通常情况下某一类型的肿瘤是生长在与之组织类型相同的正常组织上的，但这一情况并不是固定不变的，因此，不仅肿瘤的组织类型变化多样，其生长部位也变化无穷。虽然术前可以根据肿瘤的形态学特点和生长部位作出可能的组织类型判断，但确切的诊断仍应依靠术后的病理结果。

一般来说，良性肿瘤或者类肿瘤的发生率要远远高于恶性肿瘤。哥伦比亚大学在对所有45岁的怀疑患有软组织肿瘤患者的病理结果的分析中得出良恶性之比为5.5：1。而对所有的年龄段的怀疑患有软组织肿瘤患者的病理结果的分析表明良恶性之比为：1。在许多的分类标准中，良性和恶性都是被归于不同的组织来源，虽然良性肿瘤转化为恶性的概率很小，但也有例外，如恶性Schwann细胞瘤就来源于神经纤维瘤。

原发性良性肿瘤可以分为成纤维细胞来源性（纤维瘤，各种其他类型纤维瘤病），多发黏液瘤、纤维组织细胞瘤、脂肪瘤、*瘤、肌血管瘤、淋巴管瘤和肌肉来源类型等等，原发性恶性肿瘤可以分为纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、脂肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤、网状内皮细胞瘤、骨骼肌外骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、恶性间质细胞瘤和其他类型等等。如果再加上神经源性肿瘤，转移瘤和未分型的肿瘤那么软组织肿瘤类型的多样性就显而易见了。

在原发恶性软组织肿瘤中，脂肪肉瘤、纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤、未分类肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤更常见。两个最常见的恶性软组织肿瘤是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤。某种特定的恶性肿瘤的发生频率是随病人年龄变化而变化的。

软组织肿瘤的类型如此众多，仅仅依靠声像图做出病理性诊断是非常困难的一件事情。但是我们应该掌握一些基本的原则，把肿瘤性病变与非肿瘤病变区分开来，把恶性肿瘤性病变与良性肿瘤性病变区分开来。

软组织结节定性原则

1：一般边界清晰的为肿瘤性病变，边界不清的为良性非肿瘤性病变（血管瘤除外）。

2：边界越清晰（刀削般边界），恶性肿瘤可能性越大。恶性肿瘤中以恶性纤维组织细胞瘤和各种肉瘤为主。

3：回声低于肌肉回声的多为恶性。

4：血流对鉴别有参考价值，多点进入的不规则血流考虑恶性。

根据上述原则，我们回头看一下前面的病例。该病例声像图上具有刀削般边界、回声低于肌肉、多点进入的不规则血流等特点，首先考虑为恶性病变。最后病理：平滑肌肉瘤。

值得注意的是，硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）常常具有上述的恶性结节的特点，但侵袭性纤维瘤病一般不归为恶性病变，而是归为中间性(局部侵袭性)软组织肿瘤，从形态上看侵袭性纤维瘤瘤病更不规则一些，内部常见漩涡样高回声团。不过由于硬纤维瘤具有侵袭性和易复发性，在外科切除原则上与软组织恶性肿瘤类似，但不做淋巴清扫。