在癌症的发生发展中，年龄是非常重要的风险因素之一，年纪越大，患癌的可能性越高。根据中国癌症中心NCCRC（NationalCentralCancerRegistryofChina）发布的中国年癌症统计数据来看，较成人恶性肿瘤/10万人左右的发病率而言，儿童恶性肿瘤发病率（11.51/10万人）则低很多。所以医疗界将大部分目光都集中于成人癌症上，儿童肿瘤的医学进展相对较缓。
年中国癌症年龄别发病率%
但在近十年，儿童肿瘤以年均2.8%左右的速度增长，已经成为仅次于意外伤害的第二大儿童致死原因。加上如今社会新闻传播速度快，让越来越多的儿童癌症走进大家的视线，比如罗一笑小朋友所患的白血病、王凤雅小朋友所患的视网膜母细胞瘤等等。
那么，儿童肿瘤与成人肿瘤有什么不同？网传儿童肿瘤是成人的缩小版，真是这样吗？今天我们就向大家做个小小的科普。
儿童癌症与成人癌症不一样
许多人认为，儿童癌症就是成人的mini版，但实际并不是这样。儿童癌症的发病部位、基因突变类型以及治疗方案都和成人不同。
疾病谱不同
成人的癌症好发于肺、肝、胃、肠道、腺体（比如甲状腺、乳腺）等部位，这些部位大部分属于上皮组织，医学上将上皮组织的恶性肿瘤叫做xx癌，所以我们常常听到肺癌、肝癌、胃癌这样的成人癌症。
儿童恶性肿瘤则好发于非上皮组织，比如造血系统（如白血病）、神经系统（如脑瘤）、骨骼、肌肉、原始胚胎组织（如xx母细胞瘤）等，这些组织来源的恶性肿瘤在医学界被称为“xx瘤”。像视网膜母细胞瘤、神经胶质瘤，都是儿童高发恶性肿瘤。
SARCOMA（肉瘤）：即来源于非上皮组织的恶性肿瘤，如上图所示，主要来源于骨髓、神经、肌肉、脂肪、软骨等组织。
因此，根据来源不同，儿童和成人的癌症谱相差很大。根据国际癌症研究机构（IARC）的最新数据，我们选取了儿童癌症的病因分布，与成年人进行对比：
儿童恶性肿瘤的病因分布%
儿童恶性肿瘤中，白血病占新发病例的1/3，其余分别是神经系统癌症（BNS）、淋巴瘤（NHL）以及实体瘤（例如一些母细胞瘤）；
成人恶性肿瘤的病因分布%
成人恶性肿瘤主要是肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、肝癌等，这些实体瘤占据了全部癌症的2/3。
诱因不同
关于癌症的病因，目前医学界主流的结论基因突变学说，即认为癌症是由基因突变引起的。基因突变可以被外部因素诱发，也可以来自遗传。
外部环境、个人习惯、病毒感染等因素是引起成人癌症基因突变的主要诱因，比如吸烟是肺癌的风险因素、长期紫外线暴露诱发皮肤癌、食用腌制食物容易得胃癌等等。这些外部因素让体内健康细胞的正常代谢过程不断地出错，最终量变带来质变，诱发癌症出现。
而在儿童肿瘤的发病机理中，涉及更多的是先天性因素：
在胚胎时期出现DNA突变：一些儿童在胚胎时期就已经发生基因突变，因此在出生后更容易被外界因素诱发癌症，导致很多儿童在低年龄段（3-5岁以下）发病；
家族遗传倾向：有些肿瘤的致病基因具有遗传性，比如视网膜和肾母细胞瘤都有明显的遗传倾向，研究发现大约40%视网膜母细胞瘤都是遗传导致。
基因突变情况不同
基因突变在癌症的治疗中非常重要，根据特定突变类型研发的靶向治疗已经成为许多癌症的一线治疗方案。成人癌症的很多种类存在共用突变，即拥有相同的突变类型，适合靶向治疗。而儿童癌症的基因突变类型与成人不太一样：
发表在《Nature》上的一项有关儿童肿瘤基因组分析的研究发现：儿童与成人的癌症是由不同基因的不同突变引起的，两者的重合率仅为30%，同时很多种儿童癌症之间没有“共用突变”。
也就是说，儿童与成人的基因突变类型重合率低，导致目前大部分研发出来用于治疗成人的靶向药并不适用儿童，针对儿童癌症研发靶向药时间和成本也会很高。因此，目前儿童癌症的治疗基本上还是以手术+放、化疗为主。
不过，从治疗反应情况来讲，恰恰因为儿童癌症大多来源于胚胎、软组织，因此对化疗、放疗的敏感性优于成人，治疗效果比较好，临床治愈率很高。（下期将主要介绍儿童癌症的生存情况）
儿童癌症的3大特点
难于发现，中晚期比例高
按照儿童肿瘤的病因分布来看，是以血液、淋巴、神经系统的肿瘤占大多数，这些肿瘤本身发病隐匿，以全身症状为主，很容易被家长忽视。并且儿童往往不会表达，也耽误了早期诊断的时机。
比如儿童白血病，早期时会表现出食欲不振、倦怠、皮疹、上呼吸道感染的症状。这很难让家长联想到白血病，往往是出现皮肤粘膜出血后才引起重视。大部分儿童实体瘤（例如肝母细胞瘤、肾母细胞瘤）生长隐匿，临床症状不明显，同时高发年龄又在3岁以下，往往也难于发现。
白血病的症状
儿童白血病的症状主要有：淋巴结增大、发热、流鼻血、关节痛、皮疹等等。
进展快，转移速度快
儿童肿瘤的另一个重要特点就是恶性程度高，进展迅速。即使影像学检查未发现明显转移灶，也有可能已有微小的亚临床转移。尤其是淋巴瘤、脑瘤、骨肉瘤，往往在就诊时就已经存在转移。
影响身体、智力发育
在儿童癌症幸存者中，经过化疗、放疗等治疗后，对未来的生长发育会造成一定的影响。在PediatricCancerSurvivors一书中，作者汇总了儿童癌症患者在治疗之后的常见的远期影响，主要包括：
代谢、内分泌紊乱
智力发育影响
影响心脏功能
肾功能损伤
继发二次癌症
生殖、发育受损
心理影响
约半数的儿童肿瘤患者被漏诊
年2月，发布在Lancet的一篇研究报告指出：年全球有,名15岁以下儿童患上了癌症，其中43％未被诊断出来。这些被漏诊的儿童主要分布在经济欠发达、儿童医疗保障不足的国家和地区。
研究人员通过分析WHO的统计数据，发现世界各地未确诊病例的数量存在巨大差异。例如，在西欧和北美，只有3％的病例被遗漏，而在南亚和西非，这一数字上升到49％和57％。
在年3月15日发布在Nature网站的文章Scienceandhealthforallchildrenwithcancer中，作者根据WHO的统计数据对全球大部分国家和地区的儿童癌诊断率进行分析，同样发现经济越发达地区诊断率越高。例如北美、欧洲、儿童诊断率超过80%，而在西非、南亚则很低。中国目前诊断率约为70%，但由于人口基数大，被漏诊的儿童不在少数。
全球预期儿童癌症诊断率分布%
尽管发病率低，但儿童癌症对一个家庭的打击是巨大的。大部分儿童癌症的生存率比较好、治疗反应率高，尤其是白血病，欧美等发达地区的治愈率已经达到了80%以上。而提高儿童癌症生存情况的最主要因素，还是早发现、早诊断，降低漏诊。
那么，儿童癌症的预后怎么样？如果及时治疗可以治愈吗？中国儿童癌症生存率与发达国家有差别吗？差异又有多大？
带着这些问题，我们接下来就跟大家聊一聊儿童癌症的治疗和预后。
1.
儿童癌症有两个高发期
在上一期的文章中，我们用一个图片向大家展示了不同年龄的癌症发病率趋势，是一条逐渐上升的曲线，也就是随着年龄增大，发病率上升。儿童癌症却有一些差别，在3岁以下和10岁以上是高发期。
这是由于一些与胚胎时期基因突变相关的癌症往往在3岁以前发病，例如生殖细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤。到了10岁以后软组织肿瘤、骨肿瘤和血液系统肿瘤高发，形成了第二个发病率峰值。
2.
听说大多数“儿童癌症”会被治愈？
儿童癌症与成人癌症在类型、严重程度、康复率等方面都有着很多不同。从总体发病率来看，根据我国癌症统计中心公布的最新数据，在2-年间，我国儿童肿瘤发病率以每年2.8%的速度递增，死亡率以每年1.1%的速度缓慢下降（下图）。尽管数据有延迟，但是我们可以看到儿童癌症的生存情况正在逐步改善。
中国儿童癌症发病率及死亡率趋势
我国儿童癌症生存率
在我们之前发布的文章《67万癌症患者告诉我们，中国的癌症生存率是这样...》中，我们介绍过癌症的生存情况和治疗效果通常用5年生存率来表示，也就是癌症治疗第五年，仍存活患者的数量占比。
根据全国肿瘤登记中心2-年的生存率统计数据，我国儿童恶性肿瘤的整体5年生存率为71.9%，其中白血病、骨癌的生存率已高于70%，脑中枢神经系统肿瘤为69.9%，淋巴瘤为64.7%，肝恶性肿瘤为52%。
注：（单位为%）此数据为选取自我国个癌症登记中心，2-年的数据，与下面的CONCORD-3数据来源不同。
全球癌症生存率数据
癌症的5年生存率同样代表着国家的肿瘤诊治水平。根据2-年全球癌症生存率变化趋势监测研究报告（GlobalSurveillanceofTrendsinCancerSurvival2–14,CONCORD-3）公布的数据显示，我国儿童癌症的生存率与欧美、亚洲发达地区存在着差异，同时也与国内各地区的医疗条件、经济发展水平息息相关。
CONCORD-3研究
CONCORD-3是世界范围内，针对癌症生存情况的国际合作研究之一。该研究纳入了来自71个国家的治疗数据，覆盖世界67%人口。研究以癌症患者的死亡数据为主，分析、监测全球不同国家地区之间，不同癌症患者的五年生存率变化趋势。
CONCORD-3研究跨时15年，纳入了71个国家的万份癌症患者的医疗记录，涉及到18种主要癌症，癌症患者的随访至年末。并且，这次研究首次纳入了中国地区21个癌症监测点的数据。
根据CONCORD-3的数据，我国-年儿童脑癌、儿童急性淋巴细胞白血病（AcuteLymphoblasticLeukemia，下文简称ALL）、儿童淋巴瘤的5年平均生存率分别为41.1%、57.7%、61.1%。
由于城乡地区医疗资源差距较大，我国北京、上海等大城市的治疗水平与国际持平，儿童癌症生存率也远高于全国平均水平和医疗不发达地区。例如儿童脑癌，北京5年生存率为66.8%，而中山、大连登记中心的数据分别为33.7%和27.8%。
注：数据来源于中国21个癌症中心-年数据。
我们将中国平均水平、中国发达地区（北京作为代表）与世界其他国家进行对比，就会比较直观的看出来，北京地区的治疗水平，正在逐步赶上发达国家。
儿童脑癌5年生存率%
与ALL和淋巴瘤相比，脑癌的治疗效果一直差强人意。这主要因为脑癌的位置比较特殊，手术难度大、风险高、对化疗这样的全身性治疗反应度一般，反而更依赖于新技术、新的疗法，比如质子重离子治疗、细胞治疗。国外在这一方面要比我们先进。比如在美国，可以采用最先进的质子治疗、干细胞疗法治疗脑癌，5年生存率高达78.2%。
儿童ALL5年生存率%
CONCORD-3仅统计了儿童ALL，不是全部白血病的生存率。由于ALL对化疗非常敏感，几乎是全部白血病中治疗效果最好的一种，发达国家的5年生存率超过90%。
ALL也是我国儿童白血病的主要类型，占70-80%。
儿童淋巴瘤5年生存率%
淋巴瘤是我国儿童发病率排名第三位的癌症，根据数据显示，台湾地区的生存率高达86.7%，高于北京的73.1%，与发达地区的差距很小。
3.
儿童癌症应该怎么治？
谈到治疗，我们不妨先把儿童癌症分成两大类：一类是骨髓造血系统肿瘤（白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等），另一类是实体瘤（脑癌、母细胞瘤、生殖细胞瘤等）。
这两大类的首选治疗方案不同，对于血液和淋巴瘤系统的肿瘤，以化疗、靶向治疗为主，而实体瘤则以手术为主。
骨髓造血系统肿瘤
儿童白血病
白血病是来源于骨髓造血干细胞的癌症，是一大类范畴。根据细胞分化成熟度分为急性（不成熟）和慢性（成熟）两大类，再根据不同的细胞类型分为淋巴细胞型和非淋巴细胞型，每个细胞类型又继续细分为不同亚型。
白血病分类示意图
注：白血病的分型非常复杂，各个亚型还可以继续向下分类。
各亚型白血病之间的恶性程度、进展速度、治疗方案不同，因此在初诊时进行精确的诊断分型非常重要。
注：左侧为正常人的血液情况，红细胞为主；右图为白血病患者的血液，白细胞表现出恶性增殖状态。
儿童白血病的治疗方案主要包括化疗、靶向治疗、细胞免疫治疗和骨髓治疗。目前，一线的治疗方案仍然是传统的化疗，一些难治亚型，或经过多次治疗后耐药的儿童，可以考虑采用骨髓移植。
除此之外，年8月，美国食品药物管理局（FDA）批准了全球首个CAR-T药物Kymriah上市（肿瘤免疫治疗，批准用于治疗ALL，下图），代表着未来肿瘤免疫治疗将成为白血病的主要方案之一。
儿童淋巴瘤
从肿瘤细胞的来源上讲，淋巴瘤和白血病一样都来自骨髓细胞，因此和白血病一样对化疗特别敏感，首选的治疗方案也是化疗，部分患者可以根据情况联合靶向、免疫治疗等。但淋巴瘤的特别之处在于它有实体瘤存在的，因此可以和放疗、质子重离子联合，综合方案治疗。
血液肿瘤的来源非常复杂，相信很多朋友很难理解，我们这里简单科普一下：
白血病和淋巴瘤的前生今世
骨髓细胞可以理解为一种原始干细胞，它经过不断分化会演变成有不同功能的血液细胞。在不断分化的过程中，这些细胞会迁徙到自己的工作岗位。例如当分化成红细胞，就移动到血管里；分化成淋巴细胞，有一部分前往淋巴结，还有一部分在血液中循环。当在淋巴系统里面的细胞发生癌变，就是淋巴瘤，所以淋巴瘤有实体肿瘤的部份（淋巴结）。
但是追本溯源，淋巴细胞也是骨髓细胞分化出来的一种，所以医学上淋巴瘤和白血病是有重叠的部份。例如淋巴瘤的晚期，肿瘤从淋巴系统蔓延到骨髓，当超过一定比例，就叫做“淋巴（瘤）细胞白血病”。所以，简单来理解就是：
骨髓及外周血细胞癌变=白血病
（淋巴结）淋巴细胞癌变=淋巴瘤
淋巴瘤侵犯到骨髓=白血病
（真是相互纠缠的一生.orz..）
注：绿色代表淋巴系统，黑色框内的是淋巴结群，左上角绿色团块是一个单独的淋巴结示例。当淋巴瘤可以导致淋巴结恶性增大，患者常以发现体表肿块就诊（增大的淋巴结在突出体表）。
儿童实体瘤
儿童神经系统肿瘤
儿童神经系统肿瘤：包括脑和脊髓的恶性肿瘤，其中以脑癌为主，发生率是儿童恶性肿瘤的第二位，仅次于儿童白血病。
儿童神经系统肿瘤的首选治疗为手术。手术可以通过病理诊断进行分型，帮助后续治疗计划的展开。但做完手术不代表治疗的结束，如果是恶性程度较高的胶质瘤、髓母细胞瘤，还会有复发的可能，因此手术之后常常要进行放、化疗联合治疗。
对神经系统肿瘤来说，放疗一直是联合治疗方案中重要的一环。这是因为颅脑神经、脊髓神经的位置特殊，同时丰富的神经网络需要进行更为精准的治疗，对此放疗有独特的优势。
放疗是不同种放射治疗的统称，常见的放疗方式有常规放射治疗（理解成基础款）、立体定位放射治疗（SBRT）、三维适形放射治疗（3DCRT）、调强放射治疗（IMRT）、较传统的图像引导放射治疗（IGRT）等等。常见的伽马刀（立体定向伽玛射线放射治疗）和目前大热的质子重离子治疗，也都是放射治疗的一种。
网络图片，颅内放射治疗演示图，网兜为固定装置
儿童其他实体瘤
肝母细胞瘤、肾母细胞瘤是儿童比较常见的母细胞瘤类型，首选手术切除，辅助以放、化疗综合治疗。对于肝母细胞瘤还可以采用射频消融联合血管介入治疗。生殖系统肿瘤也类似，以手术联合放、化疗进行治疗。
注：网络图片，患有肝母细胞瘤的婴儿，腹部的突出是由于肝母细胞瘤导致肝脏体积增大，突出体表。
4.
儿童癌症=MDT治疗？
总而言之，不论是成人还是儿童，恶性肿瘤都不是一个单一的疾病，它会影响到身体的各个系统。即便是同一种癌症，不同患者之间也存在个体差异，因此需要结合每个患者的病情，制定综合性治疗方案。
目前我国推荐癌症治疗路径是多学科联合诊疗模式（也叫做MDT）。这种治疗模式需要来自肿瘤内科、肿瘤外科、影像科、病理科、免疫科等多个科室专家合作，最终制定出最佳方案。
像儿童癌症这种进展快，治疗敏感度优于成人的疾病类型，更应及早进行综合性治疗。但是，治愈是建立在早发现、早诊断、早治疗的基础上。如果能够尽早发现，及时制定完善的治疗方案，大多数的小朋友都可以达到临床治愈。
资料来源：
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