10月22日晚，在爱病理平台上，我们邀请了医院病理科的熊佶老师为大家讲述了中枢神经系统肿瘤FISH应用。医院科室的多个病例，从形态、免疫组化、分子多个角度，给大家介绍了常见肿瘤亚型的整合诊断，让人受益匪浅。
熊老师指出，对于中枢系统肿瘤的诊断，要从年龄、部位和影像学三个角度来综合判断。年版的CNS分类有大调整，特别是增加了一些分子的分类，最大的变化就是在组织学的基础上加入了很多分子的改变。分子诊断在中枢神经系统肿瘤诊断中的重要性可以用6个字来总结：“无分子，不病理”。
脑胶质瘤的诊断需要多个技术的整合诊断：1，组织学分类；2,WHO分级；3，分子生物学信息；4，免疫组化靶点的辅助。
熊老师分享的第一个肿瘤为弥漫性星形细胞及少突胶质细胞起源肿瘤。对于弥漫性胶质瘤的诊断，如果只有组织学结果、但没有进一步进行分子诊断，需要在组织学诊断后面加上NOS（非特指），告知临床此病例没有进行分子诊断。如果做了分子检测，就可结合分子结果给出相应诊断，如下表的IDH突变及1p/19q检测与组织学的整合诊断描述。如果分子及组织学结果不符合目前WHO的分类，需要在报告中备注出NEC（无法分类）。
熊老师也总结了弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型，少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q共缺失型，星形细胞瘤/胶质母细胞瘤，IDH野生型等组织学亚型的分子及免疫组化特征，如下表：
作为脑胶质瘤中最常见的分子诊断靶标，1p/19qFISH检测最为广泛，熊老师结合病例来阐述其应用。第一个病例是一个42岁女性的左额占位，组织学形态不大好判断，像星形，也像少突，有两者的特征但都不明显；另一区域中间有很明确的少突特征，然后周边有星形表现。熊老师说，这种形态基本上可以判断为少突胶质细胞瘤，做免疫组化结果为Olig2和IDH1、ATRX都是阳性的,而P53是阴性的，符合少突胶质瘤的特征；进一步做分子检测：TERT突变阳性，IDH1突变阳性，1p/19q的FISH结果是杂合性共缺失的。最后，该患者整合诊断结果为：（左额）少突胶质细胞瘤(WHOII级)，IDH突变型和1p/19q共缺失型。然后，第二个病例是组织学考虑为弥漫性星形细胞瘤，形态上有周围水肿造成的少突样假象。免疫组化结果：Olog2部分表达、IDH1阴性、ATRX阳性、p53部分阳性表达。分子检测结果：IDH2突变阳性。最后整合诊断为：弥漫性星形细胞瘤，II级，IDH突变型。第三个病例形态学上有少突区域也有星形区域，免疫组化为IDH1阳性，FISH结果为1p/19q缺失阴性，该病例整合诊断为弥漫星型细胞瘤，II级，IDH突变型。第四个病例为47岁男性，左颞岛占位，组织学上不好判断，免疫组化：Olig2表达不均一、IDH1阳性、P53阳性、ATRX阴性、1p/19q共缺失阳性，集合这些信息，最后整合诊断为：（左颞岛）少突胶质细胞瘤,WHOII级，IDH突变型和1p/19q共缺失型。熊老师又继续分析了几个病例，从各个角度表现了分子诊断在胶质瘤诊断中的重要性。
1p和19q缺失除了发生于少突胶质细胞瘤，还会在胶质母细胞瘤、中枢神经细胞瘤和弥漫软脑膜播散性胶质神经元肿瘤中出现。
除了1p/19q检测，KIAA-BRAF融合基因检测也是比较常见的。这种融合可见于：毛细胞型星形细胞瘤（常见），毛细胞黏液型星形细胞瘤（鞍区）和弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤中。中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（）也推荐：通过FISH方法对KIAA-BRAF融合基因进行检测，在低级别胶质瘤的鉴别诊断中能发挥一定作用。
熊老师结合病例来阐述这个融合基因检测的意义：患者，10月大，女孩，鞍区占位，这个患者组织学有个典型特征：粘液背景中围绕着血管周围排列，细胞凸起细长状，像毛细胞黏液型星形细胞瘤。做了免疫组化：GFAF部分表达、Olig2阳性、ATRX阳性、P53阴性、H3K27M阴性、H3K27me3阳性，KIAA-BRAF融合基因FISH结果是阳性。结合这些结果，该病例诊断为：（鞍区）毛细胞黏液型星形细胞瘤（WHOI级或II级），且有备注：目前WHO尚未确定病理学分级，若肿瘤切除干净，建议密切随诊。
熊老师接着介绍了第二大类的室管膜瘤。室管膜瘤的组织学分级和预后关系不大，与部位还有分子改变的关系比较大。在幕上、幕下、脊椎三个部位的预后都不同：幕上的II级III级是预后不好的，幕下的儿童患者的II级III级是预后不好的，其他都是预后好的。文献中推荐的结合分子的分类见下图：
熊老师从病例角度来介绍其应用：患者，男性，8岁，左侧脑室占位。组织学诊断：（左侧脑室）间变性室管膜瘤（WHOIII级），Cllorf95-RELA融合基因FISH检测为阳性（参考阈值20%），最后整合诊断为：（左侧脑室）间变性室管膜瘤（WHOIII级），伴有RELA基因融合。
第三类肿瘤是神经元及混合性神经元-神经胶质起源肿瘤，其中乳头状胶质神经元肿瘤类肿瘤伴有SLC44A1-PRKCA基因融合，可设计为PRKCA断裂FISH探针来检测。弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤(DLGNT)的明确诊断必须做分子诊断，其中DLGNT-MC-1型：染色体1p/19q共缺失，KIAA-BRAF融合；局限/单发；预后好，WHOI级；DLGNT-MC-2型：染色体1p单缺失，伴有1q获得，KIAA:BRAF融合；弥散/播散；预后差，WHOII-III级。
血管中心性胶质瘤也是低级别的胶质瘤，通常发现在表浅，诊断这种疾病的分子靶标为：MYB-QKI基因重排，可通过FISH来检测MYB断裂而实现辅助诊断。
课程最后介绍了胚胎性肿瘤，这类肿瘤包括:1，伴有多层菊形团形成的胚胎性肿瘤(ETMR),C19MC基因改变(ETANTR,Ependyblastoma,Medulloepithelioma,CNSPNET)；2，非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(伴有INI1缺失)；3，髓母细胞瘤各分子亚型；4，其他CNS胚胎性肿瘤。熊老师结合病例：患者，3岁，男性，双侧顶枕叶占位，形态学：小圆核细胞，菊形团结构，形态是典型的胚胎性肿瘤，C19MC基因FISH检测是很明确的扩增阳性，最后诊断为（双顶枕）伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤，伴有C19MC改变。
最后熊老师总结了科室里常见的分子靶标的应用，见下图，其中标红色的为使用量较大的靶标：
熊老师运用自身丰富的诊断经验，为大家介绍了中枢神经系统肿瘤的诊断思路，病例丰富详实，是大家很好的学习材料。在分享环节，医院病理科吴霞老师表示，自己科室这几年从传统的诊断模式开始向分子诊断与常规病理、免疫组化结合的诊断转变，其中FISH起着重要作用。虽然科室中枢神经病例数不多，但是常规的都有开展。通过这次课程也了解了很多科室没有开的新靶标。
在讨论环节，两位老师深入探讨。比如，IDH免疫组化结果和分子诊断的结果符合率有多高，免疫组化和分子结果不一致，用什么结果来作为衡量标准。熊老师认为，如果结果不一致，更倾向于分子的结果。再比如，医院病理科日常如何开展FISH检测？碰到1p/19q碰多倍体伴缺失怎么办？1p或19q只是其中一个阳性该怎么办？遇到组织学和分子结果有冲突的该怎么办？在判读环节，如果红绿比值接近0.7时怎么处理？缺失阳性细胞数的比例可否用于判读？BRAF-KIAA两个基因挨得很近，在判读时需如何注意？不一一列举，讨论时间将近一个小时，比较充分地讨论了在诊断及判读环节的相关问题。此次课程实用全面，很好地阐述了形态+分子的整合诊断应用。
相关视频已在爱病理APP上架，可进一步学习了解。专注病理，学习病理，我们一如既往地与老师们一起学习，共同进步。
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