病史摘要
患者老年男性，因黄疸、腹胀、腹痛就诊。
.09外院MRI增强检查示：肝门区胆管及胆总管恶性肿瘤并肝内胆管软藤样扩张。
既往史：无殊。
PET/CT影像图
图1
图2
图3
图4
图5
影像诊断：肝脏弥漫性稍低密度团块及结节，代谢不同程度异常增高，结合病理，考虑为肝脏恶性肿瘤并肝内多发转移（神经内分泌肿瘤），建议治疗后复查。
肝脏穿刺病理：恶性肿瘤，倾向神经内分泌肿瘤（需排除了胃肠道类癌后才可诊断原发肝类癌），请结合临床。
病例讨论
概述
神经内分泌肿瘤(neuroendocrineneoplaplasms，NENs)是来源于弥散神经内分泌系统(diffuseneuroendocrinetumor，DNET)的一种异质性肿瘤，多以胃肠胰腺及肺部为主，包括功能性和无功能性两大类。功能性NENs可产生各种血管活性激素，如血清素、胃泌素、胰岛素、胰高血糖素和生长抑素等，从而引起腹痛、腹泻、面色潮红、皮疹等临床症状。而无功能性的NENs通常在肿块长大到压迫周围器官时才会引起相关症状。
肝脏原发性神经内分泌肿瘤(primaryhepaticneuroendocrinetumor，PHNENs)极其少见，仅占所有原发肝脏肿瘤的0.46%。但随着体检的普及，肿瘤的发病率逐渐增高。PHNENs属于胺前体摄取脱羧系统肿瘤，但关于它的起源说法不一，一般认为其起源于肝毛细胆管内的神经内分泌细胞或肝内异位的胰腺或肾上腺组织或由于慢性炎症反复刺激导致的胆管上皮肠化所致。PHNENs具有与其他NENs不同的临床特征。它们生长尤其缓慢，一般在晚期才会出现比较明显的临床症状，只有6.8%的患者会有典型的类癌综合征。
根据年WHO分级系统，将神经内分泌肿瘤（NENs）分为G1(核分裂象＜2个/10HPF、Ki-67≤2%);G2(核分裂象＜2～20个/10HPF、3%≤Ki-67≤20%);G3(核分裂象＞20个/10HPF、Ki-67＞20%)。低、中级别的NENs分别为G1级和G2级，而高级别的NENs命名为神经内分泌癌。新的分类方法中，核分裂象和Ki67是NENs分级和分类的决定性因素。Ki67是反映细胞增殖能力的标志，Ki67表达率高的患者普遍生存期较短。
影像表现
PHNENs可单发或多发，一般病灶体积较大，多表现为密度或信号不均匀的囊实性病变，内部常见囊变、坏死等改变。增强扫描门静脉及延迟期持续强化，但延迟强化减低是其特异性改变。且一般为实性强化，对于较大或分化差的病灶动脉期可呈环形强化，这可能由肿瘤生长过程中的囊变、坏死出血所致。肿块很少侵犯周围血管及动静脉瘘或瘤栓形成，只是在肿块较大时可压迫周围血管。PET的优势在于了解全身肿瘤情况及肿瘤的代谢活性，但对于囊性病灶的诊断价值有限。许多研究表明，68GaDOTATOC/DOTATATEPET/CT（SSTRPET）成像比生长抑素受体闪烁显像（SRS或OctreoScan）具有更高的诊断精确性。
鉴别诊断
PHNET主要与原发性肝癌、胆管细胞癌、肝细胞腺瘤、肝血管瘤、肝脏转移瘤、肝脏淋巴瘤等鉴别。
(1)肝癌:多有肝炎、肝硬化病史，且AFP增高是其重要的指标之一。MRI表现多为“快进快出”，无延迟期强化。
(2)胆管细胞癌:可出现肝包膜凹陷，多伴有周围胆管扩张，CA常异常增高，且动脉期强化不明显，无假包膜等强化。
(3)肝腺瘤:多单发，易出血，且其内脂肪变性较多。
(4)纤维板层型肝癌:少见，亦无肝炎肝硬化背景，AFP多正常，年轻人多见，多为单发肿块，常伴有中央瘢痕，易钙化。
(5)肝海绵状血管瘤：肝血管瘤呈T2WI高信号，增强后逐渐向中心推进性强化，但是坏死囊变较少。
(6)肝转移瘤：有原发肿瘤病史，肿瘤密度(信号)、强化方式等与原发病灶相似，典型表现为“牛眼征”。
(7)肝脏淋巴瘤：男性较女性多见，早期一般无症状，肿瘤标记物甲胎蛋白、癌胚抗原等不高，单发多见，病灶一般较大，多发者常为继发性肝脏淋巴瘤。病灶一般呈较均匀的等、低密度，钙化及出血少见，增强后动脉期一般强化不明显，静脉期及平衡期呈轻度强化或边缘片絮状强化，病灶不侵犯血管及胆管，常伴有腹腔内淋巴结肿大。肝脏淋巴瘤常被称为“四不像”，即不像良性肿瘤、恶性肿瘤、肿瘤样病变及炎症。
综上所述，PHNET虽然罕见，但对于出现无明显临床表现及实验室检查，而尤其出现肿块较大、内部信号不均、DWI呈不均匀环形高信号，增强扫描门静脉及延迟期呈持续强化，且伴周围环形假包膜强化，内部分隔强化等征象时，要高度怀疑该病。
治疗及预后
治疗及预后：外科手术切除是治疗NETG1和G2原发病灶的主要方法，术前评估应包括肿瘤大小、非特异性症状、内分泌功能、原发灶位置及局部侵袭情况等。肝叶切除术是治疗肝脏NEN最有效的治疗方式，部分病例经手术可完全治愈，预后良好。肝部分切除术也可用于治疗转移性肝脏神经内分泌肿瘤，可减轻转移性神经内分泌肿瘤患者的肿瘤负担，从而提高患者的生活质量和生存期，但总体预后仍取决于原发肿瘤恶性程度，原发肿瘤治疗同样重要。对于无症状的转移性胰腺神经内分泌肿瘤，特别是体积较小的，可每3~4个月进行随访，无需进行特殊治疗。肝移植可作为部分原发性肝脏神经内分泌肿瘤患者的选择。分化良好的NET（Ki67
综上所述，NEN是一种高度异质性肿瘤，临床表现多无特异性，大多无肝炎病史，免疫组化指标如CgA、Syn等具有高度特异性和敏感性，病理学检查是确诊本病的主要依据，Ki67可提示预后，影像学检查具有一定的特征性，诊断时应注意其他部位如消化道、肺来源的原发肿瘤，多数患者最终出现肝转移。手术切除是早期患者的首选治疗方式，对于SSTR阳性的NEN可采用SSA治疗，对于SSTR阴性或SSA治疗失败的NEN，可选择TKI、mTOR抑制剂和PRRT等全身系统性治疗，TAE、TACE和TARE等对于不能手术的患者也有一定价值，化疗对晚期或转移性肝脏NEC具有一定疗效，但疗效维持时间较短。综合治疗可延长晚期肝脏NEN患者的生存期。未来将探讨更敏感便捷的方法用于早期诊断，深入了解此类肿瘤的生物学行为有利于找到更加有效的治疗方法。
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